重症医学科入院记录书写内容及要求.docxVIP

重症医学科入院记录书写内容及要求

一、现病史

1.呼吸系统症状：

对咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等呼吸系统常见症状的特点及其发展演变过程应重点详细地询问描述，下列症状应重点询问：

（1）咳嗽：咳嗽应询明时间、诱因、频率、性质（干咳或有痰）及持续时间与体位关系等。

（2）咳痰：痰的性质（浆液性、粘液性、粘液脓性、白色泡沫状、血性等）、量和气味。

（3）咯血：咯血的诱因、量、颜色与持续时间，伴随症状，既往咯血情况及有无窒息等。

应注意与呕血及口咽、鼻腔出血等相鉴别。

（4）胸痛：起病缓急，出现的时间、部位及性质，胸痛的发展及影响因素（如胸痛和血压的关系）,特别注意有无心脏疾病、肺及胸膜疾病及胸