放射肿瘤科入院记录书写内容要求.docxVIP

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放射肿瘤科入院记录书写内容要求

一、现病史

1.手术后或放化疗后再入院的肿瘤患者，主诉项目中可以使用疾病名称和诊断性术语。

2.围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和具体诊治情况。需重点描述病理检查结果、既往化疗方案、放疗方案、疗效及末次放化疗结束时间。

二、既往史

有无肝炎、结核、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、血液病、其他肿瘤等疾病及外伤手术史、药物过敏史。

三、个人史

记录患者职业、生活饮食习惯、烟酒嗜好程度及年限、女性患者月经史及生育史，有无接触化学物质及放射线。

四、家族史

记录有无肿瘤家族史及遗传病史。

五、体格检查

对患者一般状况应进行评分。应侧重检查肿瘤相关体征

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