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第18章

医疗与护理文件冯先琼教授四川大学华西护理学院

2024/11/192了解：病历的排列顺序。熟悉：医疗与护理文件的管理。掌握：1.医疗与护理文件记录的意义与原则。2.医疗与护理文件的书写。学习目标

2024/11/193医疗与护理文件的记录和管理记录管理医疗与护理文件的书写体温单医嘱单交班报告等计算机在医嘱处理中的应用教学内容

案例1某科在对一位危重病人的抢救过程中，护士在执行了抢救给药20%甘露醇250ML快速静脉滴注后，没有及时填写医嘱执行时间，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有输进去。

案例2护士给患者进行破伤风抗毒素（TAT）的脱敏注射治疗，在注射到第二剂时患者突然死亡，而护士未就脱敏注射过程和病人的反应等进行详细记录，病人将医院告上法庭，医院败诉。

案例3某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人溃疡表浅，不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反应等。结果，此病人于灌肠数天后出现了溃疡穿孔、肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。

2024/11/199?提供信息?提供教学和科研资料?提供评价依据?提供法律依据第一节医疗与护理文件的记录和管理一、记录的意义

2024/11/1910及时intime准确correct完整complete简要concise清晰clear二、记录的原则

2024/11/1911?及时：保证记录的时效性，维持最新资料。在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成的时间和补记时间.?准确：指记录内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误。有书写错误,应在错误字词上划线删除或修改,并签名二、记录的原则

2024/11/1912?准确：*客观测量：对患者的主诉和行为进行详细、真实、客观的描述*用词准确避免以下不准确的记录：*伤口大量渗出*记录的出入量是由病人或陪护提供*5秒钟测得病人的每分钟脉搏、呼吸次数*病人诉有压痛和反跳痛二、记录的原则(续)

2024/11/1913?完整:眉栏、页码须填写完整。各项记录按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签全名。特殊情况:应详细记录、及时汇报和交接班。二、记录的原则(续)

2024/11/1914?简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。?清晰：白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔不得涂改、剪贴和滥用简化字。二、记录的原则(续)

2024/11/1915三、医疗与护理文件的管理（一）管理要求1.各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。3.病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。

2024/11/19164.医疗与护理文件应妥善保存。各种文件记录的保存期限以有关卫生部门规定为准。5.病人、家属、代理人及保险机构有权复印或复制有关的医疗护理文件。6.发生医疗事故纠纷时，医疗护理文件记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的资料可以是复印件，由医疗机构质量监控部门保管。

2024/11/1917各种文件记录的保存期限：体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。门、急诊病历档案的保存时间，自患者最后一次就诊之日起不少于15年。病区交班报告本由病室保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。

2024/11/1918（二）病历的排列顺序住院期间病历排列顺序：体温单医嘱单入院病历及入院记录会诊记录病程记录病史及体格检查各种检查报告护理记录单长期医嘱单门、急诊病历住院病历首页

2024/11/1919（二）病历的排列顺序出院（转科、死亡）后病历排列顺序住院病历首页体温单出院或死亡记录医嘱单入院病历及入院记录病史及体格检查护理记录文件各种检验和检查报告

2024/11/1920护理记录中常见的问题护理记录的内容与医疗记录不吻合，如病人死亡时间的不一致护理记录不及时，如