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青年创业企业家调研问卷
企业名称：
一、企业基本情况
1）创业者信息：联系电话：
姓名职务年龄文化程度职称/技能
2）企业概况：
成立年份：所属行业：行业代码：
注册资本：万元企业注册地址：
创业资金：万元
创业资金来源□亲朋好友的资助□自有资金□银行贷款□民间私人贷款
（可多选）□政府资金支持□风险投资
□国有企业□集体企业□联营企业□股份有限公
司
企业性质
□有限责任公司□私营企业□中外合资企业□外商投资企
业
主营业务/主
导产品或服务
上市情况□是板□上市后备企业□否
企业认定情况□中国□江西省□市□无
入驻园区（基地）情况□是，入驻产业园（基地）□否
企业人数：。大中专以上：人
人才情况45岁以下：人；
有无人才计划：计划
3）近三年企业主要生产和经营指标（万元、人）：
近三年平均增长率
2013年2014年2015年
（%）
总收入
利润总额
实际纳税总额
研发投入
资产负债率（%）
从业人员数
注：近三年平均增长率=（15年数据/13年数据-1）*100%，保留一位小数。
4）近三年贵企业获奖情况：
年份奖项级别奖项名称获奖项目（技术产品）名称获奖人
二、企业技术创新情况
5）科研机构及知识产权情况：
有无独立的研发机构□有□无
□国家工程研究中心□国家工程技术研究中心□企业技术研发
研发机构类别
中心
□国家级□省级
企业技术研发中心级别
□市级□无级
核心技术来源□引进技术□模仿创造□自主研发□委托研发
专利申请专利：项授权专利：项
标准制定国际标准：项国家标准：项行业标准：项
6）与科研机构、高校等科研合作情况：
有无共同申请国家或省市项目□有□无
有无共建实验室
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