血液透析模式的选择.ppt

血液透析的适应证透析开始时机透析开始时机最近比较有影响力的大型研究显示：提早透析时间对患者并无明显益处2010年新英格兰杂志发表的一篇随机对照研究，按照患者进入透析时的GFR，将828例成年透析患者分为早期透析组（GFR:10-14ml/min)和晚期透析组（GFR:5-7ml/min)，比较分析透析开始时间和预后的关系，发现早开始透析并未改善患者的生存率和预后。2011年AJKD发表的文章调查了大洋洲772例透析患者，发现早期开始透析治疗患者（GFR:10-14ml/min)治疗费用高于晚开始透析（GFR:5-7ml/min)的患者，但生活质量并无明显改善。血液透析的适应证（二）慢性肾功能衰竭：（2011年欧洲最佳血液透析指南）当GFR15ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗：尿毒症症状和体征、不能控制的高血压和机体水储留、进行性营养状况恶化。当GFR6ml/min/1.73m2时，无论临床状况如何，应开始透析治疗高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗对流-清除中分子（0-5000d）、大分子效果最佳超滤对流因压力梯度差形成的液体移动溶质随水流移动,“溶剂拖移”通过对流作用所清除的溶质的量取决于超滤出来的容量HFHDFHDF的置换量是决定b2m清除高低的主要因素*LinCLetal,BloodPurif.?2001pre-topost-dialysisb2mreduction60%65%70%75%80%85%1015202530Infusionvolume,L/sessionCanaudetal,KidneyInt.2006DOPPSI研究显示置换量与生存率呈正相关*N=21651(ref)0.920.64p=0.005vs.HDp=0.07vs.HD00.20.40.60.81HDHDF5-15LHDF15-25LRelativeriskofmortality血液滤过的适应证不同透析模式的清除效果不同透析模式的清除效果交叉对照研究，相同的血流量、相同的治疗时间；N=2301Maduell?Fetal.AmJKidneyDis.?200202不同透析模式的清除效果Pizzarelli?F,etal.NephrolDialTransplant.?1998不同透析模式的清除效果logoPizzarelli?F,etal.NephrolDialTransplant.?1998HDF降低死亡率的荟萃分析?2009,Gambro*=0.19=0.017=0.010.0050.005=6440=3828=4504=183=64pnHF或者HDF的适应证顽固性高血压；常规HD不能控制的体液过多；易发生低血压和失衡综合症者；高血容量性心力衰竭；维持性HD患者合并有继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、尿毒症性心包炎及周围神经系统病变；肝昏迷；心血管系统欠稳定的高危和老年尿毒症患者HF组：经皮冠脉动脉介入治疗前行HF4-6小时，术后中停止，术后持续行HF18-24小时HF可预防慢性肾功衰患者接受Ｘ线造影剂所致肾功能恶化Marenzi?G,etal.N?Engl?J?Med.2003ESRD患者中大分子和蛋白结合类毒素的清除已成为肾脏替代治疗关注的焦点之一。常规血液透析不能清除；高通量透析器能够不同比例的部分清除，但清除速率远低于其产生速率，不能将之维持在正常范围。对于某些分子量较大的蛋白类结合毒素又应该选择哪种方式？血液灌流将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂与体内待清除的内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附结合过程，达到清除这些物质的一种治疗方法或手段在汇报之前，我们首先简单复习一下关于尿酸的代谢情况。我们知道，尿酸是体内嘌呤核酸的代谢产物，在人类和高等灵长类动物，由于在进化过程中尿酸酶基因的静默，尿酸就不能通过尿酸酶进一步转化为易溶于水的尿囊素，而成为嘌呤代谢的终产物。而由于我国居民在近几十年生活方式的重大变化，高尿酸血症的发病率逐年上升，对尿酸的研究也逐渐成为研究的热点。随着研究的深入，人们逐渐发现，高尿酸血症的危害不仅仅限于其结晶能够导致痛风、泌尿系结石以及传统意义上的“尿酸性肾病”，越来越多的证据显示，高尿酸血症本身是心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）的独立危险因素。***Butweallknowthatthelowclearan