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鹰潭市人民医院医院

四级手术术前多学科讨论制度

为进一步加强我院手术质量与安全管理工作，降低四级手术的手

术风险和并发症发生，根据《医疗机构手术分级管理办法2022版本》

《医疗质量安全核心制度要点》《医疗技术临床应用管理办法2018版》

等文件精神，结合我院医院实际，特制定本制度。

一、四级手术讨论相关定义：

术前讨论：指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手

术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、

手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

四级手术术前多学科讨论：（简称“四级讨论”），是由多学科（三

个专业以上）专家以共同讨论的方式，为四级手术患者制定科学、合

理、规范的个性化手术方案和围手术期管理方案的过程。

讨论范围：医院制定手术目录中的四级手术。

讨论目的：集合本院各专业的技术力量以及来院专家技术力量，

术前综合评估患者的医疗风险与医疗收益比，建立以患者为本的原则，

全面保护患者知情同意权，着重考虑患者经济适宜性问题，进而制定

全面的诊疗计划及手术风险防范处置最佳方案，从而最大程度降低手

术风险和并发症发生，保障手术质量和医疗安全。

二、管理部门

开展四级手术的科室术前及时组织四级讨论的专家召集及相关

工作准备，择期手术采用标准程序，急症手术采取临时程序；手术科

室负责四级手术患者病案资料的收集与整理；负责记录讨论记录及讨

论结论的落实。

医务科负责组建医院四级手术讨论专家库，并在医疗技术临床应

用管理委员会的指导下开展工作，定期开展医疗技术及手术分级管理

相关法律法规培训，负责全院四级手术讨论工作的质量监控与分析工

作。

三、专家库管理：

（1）核心专家组

各临床科室学科带头人及科室主任，医院各专业外聘专家、医院

医学影像、病理、检验等医技科室高年资医师，每个专业2-4名。

（2）拓展专家组：

医院各科室护理、心理健康、快速康复、临床药学、营养、院感

等专业高级职称医务人员，每个专业1-2名。

（3）专家组管理：

医务科负责统计各位专家工作量，同时对专家工作质量进行测评，

定期动态调整专家库成员，被抽调参加讨论会应该积极发表相关专业

意见。

四、讨论程序

（一）标准程序：

讨论会应当由主管医师提出书面申请，由主刀医师审核，科主任

签字同意后，通过医院钉钉系统申请安排。讨论会原则上在完成三级

查房和必要的术前检查之后，并在术前1-2天提出，术前1天完成。

（1）现场讨论：本次讨论专家到发起科室医生办公室或会议室

召开讨论会。

（2）现场讨论+远程会诊/视频形式：如因主要专家特殊原因不

能到场，可以在医院远程会诊中心召开讨论会，也可以通过腾讯会议

等形式在线进行讨论，讨论过程应保留会议视频。主要适用于邀请外

院专家，或者本院专家不在等特殊情况下。

（二）简易程序：

讨论会应当由值班医师提出口头/电话申请，由主刀医师审核，

以急会诊的方式通知专家库有关成员参加讨论会。讨论会原则上在完

成主刀医师查房和必要的术前检查之后，并在术前2-3小时提出，术

前1-3小时完成。紧急情况下在手术室麻醉前进行讨论。

（1）一般采用现场会议形式：手术科室主刀医师组织和安排讨

论时间、地点、参会人员（从专家库中抽调），由主刀医师主持讨论

会；必要时邀请总值班或医务科人员参会。

五、讨论内容

（一）标准程序讨论会主要讨论内容

1.临床诊断和诊断依据；拟采取的治疗方案，该方案的适宜性问

题，方案整体费用及患者接受程度；

2.手术指征；最新的指南及专家共识；

3.患者全身情况及各个重要脏器功能评估(包括但不限于生理、

心理和家庭、社会因素)；

4.术前准备，如传染四项、医学影像检查情况、用药、耗材、血

源等；

5.手术方案（拟行术式及替代治疗方案）；

6.是否需要多次完成手术；有无非计划再次手术可能

7.术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；

8、本次主刀医生及各级助手的能力情况评估；

9.麻醉方式与麻醉风险、镇痛选择；术前访视是否开展；

10.术后观察事项、护理要求、主要并发症的预防和处理；