胸腔积液诊断与处理进展.pptVIP

女，29岁，发热胸痛一个月典型病例**双侧胸腔积液，左侧为著胸液分析黄色微浊比重1.026李氏反应（+）细胞总数8320WBC820单核75%LDH320U/L蛋白42g/LADA43U/L反复多次找瘤细胞（-），找抗酸杆菌(-）免疫检查；ANAENAANCA(-)实验性抗痨治疗一个月，体温仍在37.5~38.5℃，双侧胸液反复出现典型病例**病理：肉芽肿，抗酸染色（-）诊断结核，出院继续给予抗痨治疗出院后胸液反复出现，每周抽液两次同时给予泼尼松20毫克治疗2周，胸液逐渐减少两个月后复查超声，极少量积液行内科胸腔镜检查020103050604肺炎性积液的概念**肺炎性积液：任何继发于肺炎或肺脓肿的胸腔积液01脓胸:胸膜腔内脓液02复杂性肺炎性积液：需要有创治疗的肺炎性积液或细菌培养阳性的肺炎性积液03典型病例**患者，男性，40岁01主诉:咳嗽10天，发热、胸痛3天02胸片：左侧胸腔积液03超声：左侧包裹性积液，多个分隔04胸液分析：黄色微浊比重1.02005细胞数4000白细胞3600多核90%06蛋白46.0g/LGLU0.97mmol/L07LDH1552U/LADA35U/L08**胸腔积液诊断与处理胸腔积液诊断中的几个问题**在胸腔积液的诊断中是否充分利用了各项有用指标01鉴别渗出液漏出液哪几个指标最有用02在病因诊断中最有价值的指标有哪些03诊断结核性胸膜炎哪些指标最好04充分认识肺炎性（旁）积液的诊断05胸腔积液病因和发病机制**胸膜毛细血管内静水压增高，如充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加、上腔静脉或奇静脉阻塞，产生胸腔漏出液。胸膜通透性增加，如胸膜炎症（肺结核、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸和乳糜胸。漏出液的常见病因：寻找胸腔积液的病因**STEP1STEP2STEP3STEP4充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。肝硬化：多伴腹水。肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。低蛋白血症：多伴全身水肿。寻找胸腔积液的病因**渗出液的常见病因：结核性胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞＜5%；蛋白质多＞40g/L；ADA及r一干扰素增高；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约20%。胸膜活检的阳性率高。PPD试验强阳性。寻找胸腔积液的病因**类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸，胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和PH降低，涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。外观**黑色胸水可能为曲霉菌感染。乳状胸水多为乳糜胸。渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018黄绿色胸水见于风湿性关节炎。巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能。漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016~1.018；血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞细胞**胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。渗出液的细胞数常超过500×106/L（急性炎症多为中性粒细胞增多；结核性或肿瘤性多以淋巴细胞为主；结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多）。恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。漏出液的细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。脓胸时白细胞多达10000×106/L以上。，系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。PH正常胸水PH接近7.6。PH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。（结核性胸水PH7.3，肿瘤性胸水7.4）PH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。病原体**