(第二临床医学院(心内科—心衰)——心衰 住院病例【典型病例分析】.pdf

旗开得胜

心内科病例1冠心病

姓名：张德兴职业：离休人员

性别：男单位：不详

年龄：80岁住址：锁金村二村11栋41号

婚姻：已婚病史陈述者：患者本人

籍贯：江苏南京入院日期：2012年08月13日09：25

民族：汉族记录日期：2012年08月13日11：00

主诉：反复胸闷心前区疼痛十三年，加重半月。

现病史：患者十三年前无明显诱因出现胸闷，有心前区疼痛，无左上肢及背部放射痛，无心悸

气喘，无头痛头晕，无寒战高热，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，多次至当地医院就诊，血

常规示：WBC4.85*10^9/L，BNP864pg/l，主动脉粥样硬化。心脏彩超示：全心扩大，左

室下壁供血不足，二尖瓣中度、单肩包轻度返流、心功能不全，EF0.472，诊断为“冠

心病、心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗术后、心功能三级”具体治疗不详；症状有所好

转，多次反复发作。半月前无明显诱因出现胸闷症状加重，平躺时有心前区疼痛，无左

上肢及背部放射痛，无畏寒，无恶心呕吐，至我院门诊，为进一步治疗，拟以“冠心病、

心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗术后、心功能三级”收入我科。病程中患者无晕厥及一

过性黑朦。

既往史：无四肢麻木及活动障碍，精神尚可，睡眠正常，食欲尚可，大小便正常，双下肢浮肿。

患者否认“高血压、糖尿病、脑梗塞”等疾病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；四

年前行冠状动脉造影术并植入支架二枚；否认外伤史；否认输血史；否认药物及食物过

敏史；预防接种随社会。

个人史：出生并长期生活于南京，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史，

未接触粉尘、毒物及放射性物质，未与传染病病人接触。无烟酒嗜好。否认冶游史。

23岁结婚，否认近亲结婚，配偶及子女体健。

家族史：否认家族遗传病史，否认家族中有结核、肝炎等传染病史。

体格检查

T：36.8℃P：78次/分R：20次/分Bp：120/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，面色红润，表情较痛苦，神志清晰，对答流利，

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读万卷书行万里路

旗开得胜

查体合作。

皮肤黏膜：色泽正常，弹性较好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下

结节。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅：头形正常，头发灰白，分布均匀，头部无瘢痕。

眼部：眼睑无水肿，睑结膜未见出血，巩膜无黄染。

耳部：听力粗测正常，乳突无压痛，外耳道无流脓。

鼻部：外鼻无畸形。

口腔：口唇无紫绀，咽部无充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大，吞咽正常。

颈部：对称，运动不受限，无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，血管无杂音，无动脉异

常搏动，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，腹式呼吸为主，节律规整，肋间隙正常。

肺脏：视诊：呼吸运动对称，节律规则。

触诊：双侧触诊语颤正常对称，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊：双侧肺叩诊呈清音，双侧肺下界在肩胛下角第10肋间，呼吸移动度3cm。

听诊：双下肺可闻及散在细湿鸣音。

心脏：视诊：心尖区无隆起，心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间内侧1c