糖尿病酮症酸中毒患者评估与急救.ppt

第一阶段如血糖16.6mmol/L，予生理盐水+胰岛素。注意：胰岛素剂量按小时计算，同时结合预定的液体的输入率。可先按4~6u/h给予。然后依据血糖下降情况进行剂量调整：（1）血糖下降幅度超过胰岛素使用前30%，或平均每小时下降3.9~5.6mmol/L可维持原剂量、原速度。（2）如血糖未下降或下降速度过慢（30%），则可加大胰岛素剂量或加快液体静点速度。（3）如血糖下降速度过快，或出现低血糖反应，需酌情处理：A血糖下降过快（5.6mmol/L），减少胰岛素的输入速度。B如血糖已5.6mmol/L或有低血糖反应，可适当补充葡萄糖液+胰岛素，因胰岛素在血中的半衰期极短，可很快被代谢掉。注意：血糖下降速度以4.2~5.5mmol/L/h为宜第31页,共41页，5月，星期六，2024年，5月第二阶段当血糖下降至13.9mmol/L开始此阶段治疗。主要有2点变化：（1）将生理盐水改为5%GS或5%GNS。理由：可防止低血糖的发生；防止血糖下降过快引起血浆渗透压的急剧改变；有利于抑制脂肪的进一步分解和酮体的生成；胰岛素和葡萄糖同时滴注有助于胰岛素依赖性组织对葡萄糖利用的恢复。（2）胰岛素用量可按一定比例加入GS中。可依据病人血糖情况调葡萄糖：胰岛素之比，一般为2~4：1（即每2~4g葡萄糖+1u胰岛素）。此阶段需依据病人血糖变化及时调整液体中葡萄糖与胰岛素的比例，维持血糖在11.1mmol/L左右，直至尿酮转（-）。第32页,共41页，5月，星期六，2024年，5月第三阶段酮体转阴后可改为皮下胰岛素常规治疗。如酮体转阴停止静点胰岛素前，不予皮下注射胰岛素，可出现“胰岛素间隙”，即血糖迅速升高，易导致酮症再发。为杜绝胰岛素间隙，要求停输胰岛素前30~60分钟必须皮下追加胰岛素。剂量4~10u，注射后进餐少许。如果酮体转阴后，患者因某种原因不能进食，不可皮下注射胰岛素。此时应依据血糖及电解质情况，酌情予以5%GS或GNS+胰岛素持续静点，维持血糖在8.3mmol/L左右，直至患者恢复进食。第33页,共41页，5月，星期六，2024年，5月补液补液量：A.按体重的10%估计DKA时的失水量；B.根据已知的DKA前的体重减去目前的体重估计失水量；C.按血浆渗透压计算失水量。公式：血浆渗透压-300（正常血浆渗透压）失水量（L）=———————————————X体重（kg）X0.6300第34页,共41页，5月，星期六，2024年，5月补液种类治疗第一阶段用生理盐水。如血钠155mmol/L，或血浆有效渗透压350mmol/L时可考虑使用0.45%盐水。使用低渗盐水时滴速不可过快，量不宜超过2000ml/d，以防引起溶血。待血钠降至150mmol/L，或血浆有效渗透压降至350mmol/L时改为生理盐水。如血钠160mmol/L，而血糖在16.7mmol/L左右时，可用2.5%的GS。第二阶段用5%GS或5%GNS。休克者酌情补代血浆。第35页,共41页，5月，星期六，2024年，5月补液速率先快后慢为原则。推荐开始500ml/h，共4小时；其后4小时250ml/h。有研究表明，非极度失水，低速补液的结果是代谢改善更快，且电解质紊乱和酸碱平衡失调更少。由于个体差异和临床情况各异，对老年人及心、肾功能不全者更应注意减少液量及减慢输液速度。可将补液量的1/3~1/2经口服补充，昏迷者可鼻饲。如补液量充足，尿量可达30~60ml/h。第36页,共41页，5月，星期六，2024年，5月补钾DKA时失钾严重，即使就诊时血钾在4.0mmol/L左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗1~4小时后发生低钾。补钾时机：如开始血钾在正常范围（4.5~5.5mmol/L），可暂不补钾，但需严密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立即补钾。尿量少于30ml/h不补；血钾高于5.5mmol/L不补。补钾量：补钾量不应超过1g氯化钾/h。第1日内可补氯化钾4.5~9g。补钾2~6小时后必须查血钾。继后应经常检测。补钾速度快者，必须有心电图监护。待病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行5~7天才能纠正钾代谢紊乱。第37页,共41