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血液透析并发症（糖尿病）

【概述】糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，现已成为我国慢性肾衰竭的第二位常见原因。与原发性肾小球肾炎及高血压所致肾衰患者相比，糖尿病所致的肾衰竭的患者死亡率更高。心血管疾病是导致死亡的首要原因。

【糖尿病透析患者特征】肾脏在维持正常血糖浓度中担负着重要角色。正常情况下，肾脏通过滤过葡萄糖和代谢胰岛素来影响体内血糖水平的稳定。胰岛素在肾脏的代谢有两种途径：①由于胰岛素的分子量较小（5808D），虽然不能通过透析膜，但可通过肾小球基底膜滤过并在近曲小管重吸收后降解；②血中的胰岛素弥散到肾小管旁毛细血管外组织降解。此外，肾脏糖异生也影响血糖浓度。

【糖尿病透析患者特征】与生理情况不同，透析患者有以下特点：（一）胰岛素分泌和代谢1.胰岛分泌能力严重下降甚至衰竭。2.代谢性酸中毒、甲状旁腺功能亢进和活性维生素D缺乏都会抑制胰岛素分泌。通过透析纠正代谢性酸中毒后胰岛素分泌可能增加，而导致低血糖；同样注射骨化三醇也会刺激胰岛素释放。3.肾脏代谢胰岛素能力大幅下降。4.在尿毒症毒素影响下，肝脏清除胰岛素能力下降。5.血透本身刺激胰岛素分泌。6.透析膜吸附胰岛素。（二）胰岛素抵抗1.骨骼肌而非肝脏是组织胰岛素抵抗的主要器官。2.尿毒症毒素、甲状旁腺功能亢进、活性维生素D水平低和贫血都是胰岛素抵抗的原因。因此，透析治疗、静脉注射骨化三醇和注射促红细胞生成素均可在不同程度上改善胰岛素抵抗，从而增加低血糖发生的风险。

【糖尿病患者透析治疗的特点】（一）开始透析时间建议：根据临床指征决定何时启动透析治疗。eGFR15ml/（min·1.73m2）不应是开始透析的唯一依据，应结合临床综合考虑何时启动透析。以往认为糖尿病晚期肾衰患者应当提早透析，即当eGFR15ml/（min·1.73m2）而不是等到严重尿毒症发生或eGFR10ml/（min·1.73m2）才开始透析治疗。然而IDEAL研究显示早透析患者eGFR15ml/（min·1.73m2）与晚透析患者eGFR10ml/（min·1.73m2）相比在死亡率和其他临床终点均无显著区别。

【糖尿病患者透析治疗的特点】（二）透析模式选择建议：研究发现对于糖尿病终末期肾衰竭患者，选择血液透析与腹膜透析相比，死亡率相当。采用何种透析模式应结合患者的具体情况和患者的意愿来做选择。（三）血管通路由于糖尿病透析患者易发生血管通路问题和透析中低血压，因此透析充分性往往低于非糖尿病血液透析患者。糖尿病是动静脉内瘘失功的独立风险因素。不仅如此，糖尿病透析患者自体动静脉内瘘和移植物内瘘的使用时间显著短于非糖尿病透析患者，且窃血综合征发生率高。

【糖尿病透析患者血糖管理】肾衰竭、尿毒症和血透治疗都会对糖尿病血液透析患者的血糖水平产生影响，导致血糖水平波动而发生高血糖或低血糖症。（一）高血糖症的预防和治疗胰岛素抵抗增强、胰岛素分泌下降和肾脏滤过葡萄糖功能的丧失是透析患者高血糖的三个主要原因。除此之外，在透析治疗初期，糖尿病透析患者顽固性高血糖的主要原因是胰岛素剂量不足和患者依从性差。1.糖尿病透析患者发生酮症酸中毒和非酮酸高渗高糖综合征时，与非肾衰竭患者不同，糖尿病透析患者由于糖作为高渗利尿剂作用的丧失，即使发生严重高血糖，低容状态和高血钠也不会发生，因而临床症状不明显。大剂量输液不仅没有必要，而且会导致容量过高，乃至心力衰竭和肺水肿，应慎重补液。2.对于糖尿病透析患者酮症酸中毒和非酮酸高渗高糖综合征，应使用小剂量胰岛素持续泵入（2U/h）来控制血糖。3.血液透析治疗也是治疗酮症酸中毒和非酮酸高渗高糖综合征的有效手段。4.避免使用高糖透析液以避免高血糖。研究发现高糖透析液（如200mg/dl）与等糖透析液相比非但不能减少低血糖的发生，还会增加高血糖的发生。

【糖尿病透析患者血糖管理】（二）低血糖症的预防和治疗1.对于易发生透析中低血糖反应的患者应用含糖透析液（90~100mg/L）。研究发现糖尿病患者使用无糖透析液，透析过程中低血糖反应的风险明显增加。其主要原因是：①胰岛素抵抗减弱；②肾衰竭导致外源性胰岛素清除率下降。其他还包括尿毒症引起食欲下降、肾脏糖异生减少、自主神经功能紊乱、服用肾上腺阻滞药，如美托洛尔等。此外，约1/3的糖尿病患者在接受透析治疗后血糖恢复正常，表现糖化血红蛋白6%，无须再用降糖治疗。糖尿病透析患者低血糖的易发时段：通常发生在患者的透析日的后半程，75%的低血糖发生在透析后的24小时内，患者第一次透析更易发生。2.建议对频发或持续低血糖在调整药物剂量的同时，应寻找诱因。

【血糖监测】1.糖化血红蛋白（HbA1c）是透析患者糖尿病控制的主要检测指标。HbA1c是葡萄糖与血红