病例三1近年原文.ppt

病生讨论

案例三组员陈美慧李林贵肖晴晴郭捷陈子阳陶然敏女性，78岁，十三年前因受寒引起咳嗽、咳痰，此后，每逢冬季就发作频繁咳嗽，发作呈阵发性，日轻夜重，伴有白色泡沫痰；八年前出现活动气急；本次入院前感胸闷、心悸、气急，四天前突然烦躁不安，神智不清，呼吸急促，紫绀，颜面及下肢水肿，收住入院。入院检查：T=36.5℃，P=90次/分，R=24次/分，BP=110/90mmHg。颈静脉怒张，肝颈返流征（+），桶状胸，两肺叩诊清音，听诊肺底部有湿罗音，心界叩诊缩小，听诊早博5—6次/分，肝肋下三指，下肢凹陷性水肿，胸片显示两肺纹理增多。实验室检查：K+=2.8mmol/L，Na+=120mmol/L，Cl-=80mmol/L，PaO2=39.6mmHg，PaCO2=71.1mmHg，[HCO3-]=33mmol/L，BE=+2.6mmol/L，PH=7.26思考题：1.试分析患者全身性水肿的发病机制。2.该患者发生了何种酸碱平衡絮乱？慢性支气管炎桶状胸两肺叩诊清音听诊肺底部有湿罗音心界叩诊缩小慢性阻塞性肺气肿颈静脉怒张肝颈返流征（+）心界叩诊缩小下肢凹陷性水肿心悸呼吸急促紫绀颜面及下肢水肿肝肿大右心衰竭咳嗽咳痰冬季发作频繁发作呈阵发性伴有白色泡沫痰活动气急胸闷双肺底有湿罗音湿罗音；由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出物、痰液、血液、粘液或脓液等，形成水泡破裂所产生的声音，或由于小支气管壁内因内分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气产生的爆破声桶状胸见于严重肺气肿的患者，亦可见于老年人或矮胖体型者正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。若取30°～45°的半卧位时颈外静脉充盈高度超过正常水平，称为颈静脉怒张.右心衰竭的病人，如压其肿大的肝脏时，则肝静脉充量更明显，见于右心功能不全，右心衰引起。是回心的血量增加，但右心房淤血或右心室舒张受限，不能完全接受回流血量，而致颈静脉充血更明显。1.试分析患者全身性水肿的发病机制？慢性支气管炎肺气肿右心衰心排血量减少体循环静脉压增高外周静脉阻力增大交感神经兴奋有效循环血量减少毛细血管流体静压增高淋巴回流减少肾血流灌注压降低ADH增多RAAS活动增强GFR下降滤过分数下降球-管失衡利钠激素减少钠，水潴留水肿实验室检查(mmol/L)正常数值(mmol/L)Ｋ＋2.8↓3.5~5.5Na+120↓130~150Cl-80↓95~105HCO3-33↑24PH7.26↓7.35~7.45PaO239.6mmHg↓↓100mmHgPaCO271.1mmHg↓↓33~46mmHgBE2.6-3~32.该患者发生了何种酸碱平衡紊乱PaCO2=71.1mmHg[HCO3-]=33mmol/LBE=+2.6mmol/LPH=7.26慢性原发性呼吸性酸中毒由于实测PaCO2=71.1mmHg正常PaCO2=40mmHg预测[HCO3-]=24+0.4*ΔPaCO3±3=33.44mmol/L~39mmol/L实测[HCO3-]=33mmol/L略小于预测值AG=Naˉ-Clˉ-HCO3ˉ=120-80-33=7mmol/L不在于10mmol/L~14mmol/L之间此外，该病人因呼吸困难，PO2低，因缺氧使糖酵解加强，血乳酸增多，伴有代谢性酸中毒