医院获得性肺炎的抗菌治疗.ppt

医院肺炎：危险因素与病原体病原体危险因素金葡菌（MRSA)昏迷，糖尿病，头部外伤，肾衰，流感后，应用多种抗生素铜绿假单胞菌抗生素应用史，气管切开，呼吸机，激素，支扩，营养不良，囊性纤维化，ICU嗜肺军团菌激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素厌氧菌吸入史，胸、腹部手术曲菌激素，COPD，抗生素应用史医院获得性肺炎病原菌变迁多重耐药菌感染明显增多*铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌：ESBL不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌MRSA肺炎链球菌ATS,IDSA.GuidelinesforthemanagementofadultswithHAP,VAPandHCAP.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416多重耐药病原菌感染的危险因素90天内使用抗菌药物住院时间=5天所在社区或病区的细菌耐药性高存在HCAP危险因素90天内住院=2天住护理院或养老院在家静脉使用抗菌药30天内进行透析家庭伤口护理家庭成员中携带多重耐药菌感染免疫缺陷或免疫抑制剂治疗（ATS,IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416)

HAP的概念及概况HAP的诊断临床诊断病原诊断HAP的常见病原菌HAP的抗菌治疗经验治疗病原治疗01030204内容HAP的抗菌治疗原则早期、正确、适量抗菌药治疗明确病原后选用窄谱抗菌药（降阶梯疗法），以避免过多应用抗生素选药基于微生物学培养结果和临床反应尽可能缩短疗程：从传统的14－21d降至7－8dHAP的起始经验性抗菌治疗疑诊HAP、VAP或HCAP(所有严重度)迟发(≥5天)或MDR病原菌危险因素无有有限抗菌谱抗生素治疗覆盖MDR菌的广谱抗生素治疗无MDR危险因素早发性HAP初始经验治疗病原菌推荐抗生素肺炎链球菌头孢曲松流感嗜血杆菌或MSSA左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星抗生素敏感肠道G(-)杆菌或大肠埃希菌氨苄西林/舒巴坦肺炎克雷伯菌或肠杆菌属厄他培南变形杆菌粘质沙雷菌有MDR危险因素晚发性HAP初始经验治疗病原菌推荐抗生素前述的病原菌＋抗绿脓头孢菌素(头孢吡肟、他啶)MDR病原菌或铜绿假单胞菌抗绿脓碳青霉烯类(亚胺、美罗培南)或产ESBL肺炎克雷伯菌不动杆菌属?-内酰胺酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)+抗绿脓氟喹诺酮类(环丙、左氧)或氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素等）+MRSA利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）嗜肺军团菌大环内酯类和/或氟喹诺酮类HAP的病原治疗病原体选用药物可选MSSA苯唑西林，氯唑西林头孢唑林、头孢呋辛、克林霉素MRSA万古霉素+磷霉素或利福平替考拉宁、SMZco肠杆菌科细菌头孢噻肟、头孢曲松或头孢呋辛±氨基糖苷类左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南、酶抑制剂合剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）真菌氟康唑、两性霉素Ｂ氟胞嘧啶（联合应用）厌氧菌克林霉素、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸甲硝唑HAP的病原治疗病原体选用药物可选铜绿假单胞菌哌拉西林、头孢他啶、头孢哌酮、氨曲南、环丙沙星或左氧氟沙星＋氨基糖苷类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸或碳氢霉烯类＋氨基糖苷类不动杆菌属氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、氟喹诺酮类嗜麦芽窄食单胞菌SMZ-TMP、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、环丙沙星多西环素2007年中国铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药性(CHINET结果。汪复等.中国感染与化疗杂志2008;8:321)上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦替卡西林-克拉维酸123654氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素氟喹诺酮类：环丙沙星碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南铜绿假单胞菌感染的抗菌药物选择铜绿假单胞菌感染治疗原则剂量足highdosage疗程足longtreatmentcourse联合combinationβ-内酰胺药物+氨基糖苷类：协同，后者不良反应大β-内酰胺药物+环丙沙星：无协同，后者组织浓度高，抑制biofilm泛耐药铜绿假单胞菌感染常见感染VA