纠纷调解协议书模板真题16篇 .pdfVIP

纠纷调解协议书模板通用16篇

纠纷调解协议书模板（篇1）

甲方（医疗机构）：

乙方（患者方）：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

甲、乙双方就患者(身份证号码：)

于年月日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医

疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同

遵守。

1、治疗经过：

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解

决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进行医疗事

故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事

诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币

4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治

疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求

第三方追究甲方责任。

5.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方

与患者的授权关系文件。

60.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：(盖章)

乙方：(签字)(患者本人)

甲方代表：(签字)

(患者家属)

年月日

年月日

纠纷调解协议书模板（篇2）

甲方：______________（陕______________出租车）

乙方：______________（陕______________夏利车）

事故经过：______年______月______日13时，______驾驶的

陕______________出租车，在靖边县滨河路三岔路口与

________驾驶的陕______________夏利车发生碰撞，造成保险

杠大灯交通事故，经双方自愿协商，一致达成以下协议：

一、此次事故经双方协商，双方自愿自己承担各自的一切修理

费用。

二、此事故属一次性处理，在双方完全履行了协议条款

后，甲乙双方不得以任何方式索取其它费用，双方均不得反

悔，如有一方反悔，造成的一切经济损失和后果全部由反悔方

承担，事后如有与此事故有关任何费用及其它事宜，甲乙不得

再追究任何刑事及民事责任。

三、此协议自签字之日起生效，并具有同等法律效力。

此协议一式三份，双方各执一份，备案一份。

甲方：______________

乙方：______________

调解人：______________

______年______月______日

纠纷调解协议书模板（篇3）

甲方：_____医院

乙方：______(患者或其家属)

鉴于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗，

甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;

故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医

疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本

协议如下，共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下：

______职工平均工资：元

______城镇居民平均生活费：元

______城镇居民最低生活保障金：元

第二条补偿项目及计算方法

甲方同意向乙方补偿下述款项：______

第三条甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)

支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患

者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由

和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支

付的全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权

代表签字盖章(并公证)之日起生效。

纠纷调解协议书模板（篇4）

甲方：患者(如已故，为全部继承人)，性别，年龄，身份

证号码，住址

乙方：医院

(治疗经过描述)

X年X月X日，甲方因(疾病)入X科室，诊断为，入院后经过

治疗，导致损害后果，甲方认为乙方存在治疗不当，经甲乙双

方协商达成协议如下：

一、乙方一次性赔偿甲方人民币X元;

二、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利;

三、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一

方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金X元;

四、本协议经甲、乙双方签字、盖章之日起生效;

四、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法

律效力。

甲方：

乙方：

年月日

纠纷调解协议书模板（篇5）

甲方：_________________

乙方：_________________

鉴于患者_________曾于_________年________