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手术费退费协议书8篇

篇1

甲方（医院）：XXXX医院

乙方（患者）：XXXX患者

鉴于乙方因故需要退款，甲方同意退还乙方已支付的部分手术费用。为了明确双方的权利和义务，特此签订本协议书。

一、退款金额及条件

甲方同意退还乙方已支付的手术费用，具体金额为人民币XX元。乙方需满足以下条件方可获得退款：

1.乙方需提供完整的手术记录和费用明细，以证明实际支付的手术费用；

2.乙方需在协议签订之日起XX日内，将所有相关的医疗文件、收据和证明材料提交给甲方；

3.甲方在收到乙方提交的完整材料后，将在XX个工作日内完成审核，并将退款金额支付给乙方。

二、退款方式及时间

甲方将通过银行转账的方式，将退款金额支付给乙方。具体流程如下：

1.乙方需提供正确的银行账户信息，包括开户行、账号和户名；

2.甲方在审核完乙方提交的材料后，将通过网上银行或电汇的方式，将退款金额支付到乙方指定的银行账户；

3.乙方需确保提供的银行账户信息真实有效，如因账户信息错误或注销等原因导致退款失败，乙方需承担相应责任。

三、权利义务

1.甲方有权要求乙方提供完整的手术记录和费用明细，以证明实际支付的手术费用；

2.甲方有权在收到乙方提交的完整材料后，进行审核并支付退款金额；

3.乙方有权要求甲方退还已支付的手术费用，但需满足协议中规定的条件和流程；

4.乙方需确保提供的银行账户信息真实有效，如因账户信息错误或注销等原因导致退款失败，乙方需承担相应责任。

四、违约责任

1.如果乙方未能按照协议规定的时间和条件提交相关材料，甲方有权拒绝退款；

2.如果乙方提供的银行账户信息虚假或无效，导致退款失败，甲方有权要求乙方重新提供正确的银行账户信息，并承担因此产生的额外费用；

3.如果因甲方原因导致退款延迟或失败，甲方需及时通知乙方，并采取相应措施解决问题。

五、争议解决

1.本协议的签订、执行和解释均适用中华人民共和国法律；

2.如果双方在执行本协议过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；

3.如果协商无果，任何一方均可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他事项

1.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份；

2.本协议自双方签字或盖章之日起生效。

甲方（医院）：XXXX医院

乙方（患者）：XXXX患者

签订日期：XXXX年XX月XX日

篇2

甲方（患者）：

姓名：

性别：

年龄：

住址：

联系方式：

乙方（医院）：

名称：

地址：

联系方式：

鉴于甲方在乙方医院进行了手术，因各种原因需要退还手术费用。为了明确双方的权利和义务，达成如下协议：

一、退费内容

1.退费金额：甲方需要退还的手术费用为人民币______元。

2.退费原因：甲方因______原因需要退还手术费用。具体原因包括但不限于：手术失败、医疗过错、未履行告知义务等。甲方需提供相关证明材料。

二、退费时间

1.乙方应在收到甲方提供的完整退费材料后，于______个工作日内完成审核。审核通过后，乙方应在______个工作日内将退费金额退还至甲方指定的账户。

2.甲方应在签订本协议后，及时向乙方提交完整的退费材料，如未在规定时间内提交材料，则本协议自动失效。

三、其他约定

1.甲方在退费过程中应配合乙方的相关工作，如提供必要的证明材料、填写退款申请表格等。

2.乙方在收到甲方的退费申请后，应及时处理并反馈处理结果。如因特殊情况无法及时处理，乙方应及时向甲方说明情况并告知预计处理时间。

3.甲方在收到退费款项后，应确认退款金额是否正确无误。如有问题，应及时联系乙方进行处理。

4.本协议自双方签字或盖章之日起生效。协议一式两份，甲乙双方各执一份。

5.如在履行本协议过程中发生争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

四、补充条款（如有）

1._______________________________________________________。

2._______________________________________________________。

3._______________________________________________________。

甲方（签字/盖章）：