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维多利亚女子医院
医疗质量考核标准
〔试行〕
医务科制
门、急诊医疗质量考核标准(100分)
考核科室质控员得分考核时间
评估内容
分值
评估方法及标准
扣分
1、门、急诊病历书写符合要求、有标准登记。
10
随机抽查病历、处方、检查申请单各10份及门诊登记本，达不到要求各扣0.5分。
2、门、急诊处方书写符合要求。
5
3、合理检查、合理用药，各种检查申请单填写标准。
4
4、执行首诊负责制、专科会诊制度。
4
抽查门诊病历及询问病人，违反一次扣1分。
5、各种诊疗操作有登记、符合标准。
5
6、各科必须有急诊抢救小组和工作程序
3
无，扣5分；不全，扣2分。
6、急诊抢救病人到院后必须在1分钟内开始处理，抢救及各种记录按标准要求进行。
5
现场考察，未做到酌情扣分。
7、急诊抢救会诊必须在10分钟内到场
3
超过1分钟扣1分。
8、留观病人必须写留观病历，门诊留观病人管理符合标准要求。
3
查留观病历，达不到要求每例扣1分。
9、门诊手术有管理规定，有专用手术室及手术专科护士。
3
抽查统计资料推算，违反1项扣1分。
10、重大抢救和意外事件立即报告医务科。
5
现场考察达不到要求各扣1分。
11、重要抢救科主任必须亲自主持。
3
12、有医疗缺陷登记报告制度，发现医疗缺陷按要求进行登记，并有整改措施。重大医疗缺陷和事故，立即上报。
5
查门诊手术管理记录、门诊手术室，无记录和手术室、无专科护士各扣1分，无门诊手术室扣2分。
13、质控小组开展工作正常，记录完整。
5
未开展扣5分，无记录扣2分。
14、按规定填写各种登记表〔本〕。
2
现场检查，未做每项各扣2分。
15、每日坚持书面交班。
3
16、执行传染病管理制度〔登记、报卡、消毒、隔离〕及慢性非传染病报告制度。
3
17、提高效劳质量，防止医疗纠纷。
5
接到病人投诉1次责任在己扣2分。
18、门诊不限额、不限时，看完病人才下班。
4
听反映及现场考察，发现未做到每项扣1分。
19、保障病人就诊时间〔专科病人就诊时间不得少于12分钟〕。
3
20、及时完成各种手术、治疗，不能拖延病人时间。
3
21、门诊医师挂牌效劳〔胸牌、坐诊牌〕
3
一人次不挂牌扣1分。
22、不开虚假证明。
3
发现违规1次扣3分。
23、三基考核合格率100%。
5
合格率每低1%扣1分。
24、按设备管理要求管理、使用、养护、维修设备，并有记录。
3
不按要求做扣3分，无记录扣2分。
住院部医疗质量考核标准(100分)
病区质控员得分考核时间
评估内容
分值
评估方法及标准
扣分
1、三级医师查房按标准要求执行；按卫生部要求记录各级医师查房内容。
10
现场抽查病历5份，无三级医师查房、查房时限、记录不标准，每份扣1分
2、病历书写格式及内容符合要求；书写时限符合要求；字迹清晰，无粘贴、涂黑、刮擦、涂改液涂改等现象。
12
现场抽查5份，重度缺陷每份扣3分，中度缺陷每份扣2分，轻度缺陷每份扣1分。
3、危重、疑难病人讨论、术前讨论、死亡病例讨论：讨论时限符合要求，按部、厅、局要求书写记录；凡重大、疑难、致残、新开展手术应组织讨论，并报业务院长批准，医务科登记备案。按要求填写居民医学死亡证明。
10
现场抽查5份，重度缺陷每份扣3分，中度缺陷每份扣2分，轻度缺陷每份扣1分。
4、危重病例抢救：危重病人及时抢救；按要求及时登记；按要求在病历中写抢救记录；大型抢救应组织有效抢救班子。
10
达不到要求各扣2分。
5、会诊：需请它科会诊的病例及时会诊；会诊时限符合要求；会诊相关记录符合要求。会诊登记本要如实登记。
4
达不到要求各扣2分。
6、值班交接班记录：值班医师应在病历中及时记录病人病情变化情况及处理措施；坚持三交班〔床旁、口头、书面〕制度；交接班本记录有连续性，重点突出，书写标准。
5
达不到要求各扣1分。
7、手术分级管理按规定执行。手术通知单由科主任或指定负责人签字把关。
5
未经批准不得开展超越现有技术水平的手术，违反者发现一例扣1分。
8、转科转院登记：按标准要求转科转院；有相应登记记录。
5
达不到要求各扣1分。
9、严格执行输用血管理规定；方案用血、成份输血，无违规用血情况。
4
达不到要求各扣1分，违规用血不得分。
10、首诊科室、首诊医师负责制，首诊科室、首诊医师接待病人认真负责，写好首次病程记录和相关会诊记录；不得推诿病人。
5
达不到要求各扣1分。
11、医疗缺陷登记报告制度：发现缺陷按要求进行登记；按要求及时报告，并制定整改措施。
8
达不到要求各扣2分。
12、医患沟通制度：按要求进行医患沟通；签署相应的知情同意书
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