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工伤劳动仲裁申请书范本

当遇到劳动纠纷的时候我们需要使用法律手段来捍卫自身的

权利就向相关部门递交劳动仲裁书下面就随wtt一起来看看怎样

书写劳动仲裁申请书吧!

[篇一:工伤劳动仲裁申请书范本]

申诉人:_______男汉族198_年_月_日出生

身份证号:

住住址:

通讯方式:

代理人;______________律师事务所律师

电话:

被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人:_______职务:总经理

住所地:

通讯方式:

被诉人:四川_______建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人:_______职务:总经理

住所地:

电话:

申请事项:

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1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民

币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费

7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补

助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于20__年2月26日开始参保

至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保

险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳

动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资即11月的工资赔偿共

计22000元的赔偿。劳动仲裁申请书范文。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动

合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者不足六个月的按半

个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人20____年2月致20____年11

月的加班工资24000元

事实与理由:

20__年2月_______应聘到四川_______建设劳务有限公司职

位为电焊工月基本工资为2000元公司承诺一个月后与其签订书面

劳动合同入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订也没有为其

购买职工基本社保。20____年3月_______被四川_______建设劳

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务有限公司劳务派遣到四川_______建设工程有限公司的项目工地

上工作20____年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左

足受伤送成都第一骨科医院被确诊为左足跟骨粉碎性骨折

s://tong_iehui./by/52790.后被劳动和社会保障行政部门认定为

工伤20__年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字

[20__]2457号)评定为工伤伤残9级。20__年5月3日经四川西南

司法鉴定中心鉴定确认被鉴定人_______后续医疗费用还需人民币

7000元。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

1、依据工伤保险条例第十七条、第三十五条和四川省人民政

府关于贯彻工伤保险条例的实施意见的规定被诉人应当支付给申

诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人

工资8个月一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个

月)。

2、依据中华人民共和国劳动合同法第八十二条的规定和中

华人民共和国劳动合同法实施条例第七条的规定用人单位不与劳

动者签定书面合同自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支

付本人工资标准2倍的工资申诉人依法应当获得22000元的赔偿

(即11月的工资赔偿)。

3、依据中华人民共和国劳动合同法第三十八条、第四十六条

和第四十七条的规定用人单位应当向劳动者支付经济补偿金即:每

满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付不满六个月的向劳动

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者支付半个月工资的经济补偿申诉人应当获得两个半的工资补偿

共计5000元。劳动仲裁申请书范文。

为了维护法律的尊严保护劳动者的合法利益恳请仲裁委员会

依法支持申诉人的主张。

此致

成都市劳动仲裁委员会