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医疗质量安全核心制度要点释义（二）

九、死亡病例讨论制度

（一）定义

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服

务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等

进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸

检报告出具后1周内必须再次讨论。

2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时

邀请医疗管理部门和相关科室参加。

3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记

录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续

改进意见。

【释义】

1.如何界定医疗机构内死亡病例具体范围和讨论主体？

答：指在医疗机构门、急诊区域内已有医务人员接诊后发生死亡

的患者或在住院期间发生死亡的患者需进行死亡讨论，门、急诊死亡

患者由最终接诊医师所在科室完成死亡讨论。

2.死亡病例讨论制度要求的死亡讨论1周内完成，如何界定具体时

限？

答：本制度所指“1周内”是指5个工作日内。

3.死亡讨论应在全科范围内进行，如何界定全科范围？

答：全科范围是指设置科室主任的临床专科范围。如果死亡病例

病情及死亡原因复杂，或涉及本专科以外的其他专科，或经多学科诊

治，则需要邀请相关科室副主任医师以上职称医师参加，

4.由谁担任死亡讨论中的主持人？

答：死亡讨论由科主任主持，若科主任在患者死亡后1周内因故

均不在岗，则由其向医疗管理部门申请指定并经同意后，由本科室副

主任主持。接受了多学科诊治的死亡患者，需要进行多学科讨论，则

由医疗管理部门负责人主持。

5.记入病历的死亡病例讨论结果包括哪些内容？

答：记入病历的死亡病例讨论结果包括讨论时间、地点、主持人、

死亡诊断、死亡原因等。

6.医疗机构应及时对全部死亡病例进行汇总分析，此处的“及时”

如何界定？

答：医疗机构应明确死亡病例汇总分析的责任部门，根据医疗机

构常态发生的死亡人数分布确定汇总分析的周期。定期是指至少每季

度进行一次全院性的死亡汇总分析；不定期是指对于短时间内死亡人

数超过常态死亡发生趋势的情况应快速启动汇总分析。

7.医疗机构对死亡病例汇总分析提出持续改进意见包括哪些方面？

答：持续改进意见包括对诊断、治疗及抢救整个医疗过程中存在

的缺陷提出的改进意见及措施；对现有制度流程及可能存在的系统安

全等问题进行的改进及优化；有针对性地开展医疗质量安全核心制度、

专业技术、基本技能等学习培训等。

十、查对制度

（一）定义

指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗

器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、

设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查

对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动

时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和

标准执行。

【释义】

1.哪些临床诊疗行为需要进行复核查对？

答：患者身份错误事实上可以发生在诊断和治疗的任何阶段。患

者可能是在镇静状态、意识不清或没有充分集中注意力；也可能是在

住院过程中更换床位、房间或病房；或患者因听力障碍或其他情况都

可能导致在确认患者身份时出现差错。医疗机构内针对具体患者个人

的医疗行为和环节，包括但不限于开具和执行医嘱、给药、手术/操作、

麻醉、输血、检验标本采集、检查、发放营养膳食、接送转运患者、

检验检查结果/报告等环节的行为均需要进行复核查对。

2.如何查对患者身份？

答：身份查对包括患者姓名、住院号（门急诊号）、身份证号

（或护照号或其他身份ID）、出生年月日以及电子设备身份认证（包

括腕带或其他可穿戴设备上的二维码、条形码等）等，至少使用两种

身份查对方式确认患者身份，如姓名+住院号、姓名+门急诊号等。核

对姓名时，请患者主动陈述本人姓名以便确认。禁止使用病房号或床

位号进行身份核对。医用腕带