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手术风险提示与告知书

合同编号：__________

手术风险提示与告知书

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

身份证号：________________

住址：____________________

联系电话：________________

名称：____________________

地址：____________________

联系电话：________________

医疗机构负责人：________________

鉴于甲方因健康原因需要接受手术治疗，为确保甲方的知情权和同意权，根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方经充分协商，达成如下协议：

一、手术风险提示

1.手术风险概述：

本手术可能涉及的风险包括但不限于麻醉风险、手术本身的风险、术后并发症及意外事件等。具体风险如下：

（1）麻醉风险：包括但不限于过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等。

（2）手术风险：包括但不限于手术切口感染、出血、神经损伤、器官功能损害等。

（3）术后并发症：包括但不限于术后感染、伤口愈合不良、器官功能障碍等。

（4）意外事件：包括但不限于医疗设备故障、意外伤害等。

2.手术风险详细说明：

（1）麻醉风险：麻醉药物可能导致甲方出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等风险。麻醉医生将根据甲方的具体情况制定合适的麻醉方案，并在手术过程中密切监测甲方生命体征，确保甲方安全。

（2）手术风险：手术过程中可能出现切口感染、出血、神经损伤、器官功能损害等风险。医生将根据甲方的病情制定详细的手术方案，并在手术过程中严格遵循操作规程，确保甲方安全。

（3）术后并发症：术后可能出现感染、伤口愈合不良、器官功能障碍等并发症。医疗机构将采取合理的预防措施，密切观察甲方术后病情，及时发现并处理并发症。

（4）意外事件：医疗机构将采取必要的安全措施，确保医疗设备正常运行，预防意外伤害的发生。同时，医疗机构将尽力抢救甲方，降低意外事件造成的损害。

二、甲方权利与义务

1.甲方有权了解并咨询手术相关信息，包括但不限于手术风险、手术过程、术后注意事项等。

2.甲方有权要求医疗机构提供相关医疗服务的收费标准。

3.甲方有权拒绝手术治疗，但应承担因此产生的后果。

4.甲方应如实向医疗机构告知自己的病情、过敏史、家族病史等，并配合医疗机构进行术前检查和术后康复。

5.甲方应按照医疗机构的要求，支付手术及术后康复等相关费用。

三、乙方义务

1.乙方应向甲方详细解释手术风险、手术过程、术后注意事项等信息，并回答甲方的疑问。

2.乙方应按照甲方提供的病情、过敏史、家族病史等，制定合适的手术方案和术后康复计划。

3.乙方应确保手术过程中的医疗安全，预防并处理术后并发症和意外事件。

4.乙方应按照相关法律法规和医疗机构管理规定，保护甲方的隐私权和个人信息。

四、争议解决

本告知书签订后，如甲乙双方在手术过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向医疗机构所在地的卫生行政部门投诉或依法向人民法院提起诉讼。

五、其他约定

1.本告知书一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本告知书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至手术结束。

3.本告知书未尽事宜，甲乙双方可另行签订补充协议。

甲方（患者）：________________

乙方（医疗机构）：________________

签订日期：________________

一、附件列表：

1.甲方身份证明文件

2.乙方医疗机构资质证明文件

3.手术方案及术后康复计划

4.医疗设备检验报告

5.麻醉药物使用说明

6.手术风险评估报告

7.术后并发症处理预案

8.意外事件应急预案

9.医疗服务收费标准

10.补充协议（如有）

二、违约行为及认定：

1.甲方未如实告知病情、过敏史、家族病史等，导致手术风险增加。

2.甲方未按照约定支付手术及术后康复等相关费用。

3.乙方未向甲方详细解释手术风险、手术过程、术后注意事项等信息。

4.乙方未按照甲方提供的病情、过敏史、家族病史等，制定合适的手术方案和术后康复计划。

5.乙方手术过程中未确保医疗安全，导致术后并发症或意外事件发生。

6.乙方未按照相关法律法规和医疗机构管理规定，保护甲方的隐私权和个人信息。

三、法律名词及解释：

1.甲方：指接受手术治疗的患者。

2.乙方：指提供手术治疗的医疗机构。

3.手术风险：指手术过程中可能发生的各种不良后果。

4.术后并发症：指手术后出现的与手术相关的疾病或症状。

5.意外事件：指在手术过程中发生的不可预见的事件。

6.知情同意权：指患者