2020年护理不良事件.pptx

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20xx-03-21

2020年护理不良事件

目录

CONTENCT

不良事件概述

2020年护理不良事件回顾

护理安全管理与防范措施

患者安全文化推广与实践

质量持续改进策略及效果评价

未来展望与挑zhan应对

01

不良事件概述

定义

分类

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。

根据不良事件的严重程度，可分为警告事件、不良后果事件、未造成后果事件和隐患事件四类。

发生原因

护理不良事件的发生原因多种多样，包括护理人员因素、管理因素、环境因素等。其中，护理人员因素是最主要的因素，如护理人员素质或数量达不到要求，以及护理人员责任心不强等。

影响因素

影响护理不良事件发生的因素有很多，如医院管理制度不完善、医疗设备故障、药品质量问题等。此外，患者自身因素如年龄、病情等也会影响不良事件的发生。

护理不良事件直接威胁到患者的安全，可能导致患者病情加重、伤残甚至死亡。例如，用药错误可能导致患者药物中毒或过敏反应；跌倒/坠床可能导致患者骨折或头部受伤等。

对患者安全的影响

护理不良事件的发生不仅会影响患者的安全和满意度，还会影响医院的声誉和护理工作质量。因此，加强护理安全管理、提高护理人员的安全意识和技能水平是降低护理不良事件发生率的关键。

对护理质量的影响

02

2020年护理不良事件回顾

护理不良事件类型

发生频率与分布

影响程度评估

包括用药错误、跌倒/坠床、压疮、导管滑脱、走失、误吸/窒息、烫伤等。

各类不良事件在不同科室、不同时间段的发生频率及分布情况。

对不良事件对患者造成的伤害程度、对医院声誉和经济效益的影响进行评估。

80%

80%

100%

患者跌倒导致骨折。涉及科室、患者情况、事发经过、处理措施及后果。

用药错误引发过敏反应。涉及药物种类、给药途径、患者反应、救治过程及后果。

导管滑脱导致感染风险。涉及导管类型、固定方法、滑脱原因、处理措施及后果。

案例一

案例二

案例三

01

02

03

04

护理操作不规范

沟通协作不足

培训教育不到位

环境设施不完善

部分护士对专业知识掌握不牢固，对风险认识不足，导致不良事件发生。

医护之间、护患之间沟通不畅，信息传递不及时或失真，导致不良事件发生。

部分护士在操作过程中未遵循标准流程，导致不良事件发生。

医院部分区域存在安全隐患，如地面湿滑、无防滑措施、床栏损坏等，易导致不良事件发生。

03

护理安全管理与防范措施

1

2

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包括护理差错事故防范、应急预案、护理质量监控等制度，确保各项护理工作有章可循。

建立健全护理安全管理制度

制定并不断完善各项护理操作流程、护理文书书写规范等，提高护理工作的标准化、规范化水平。

完善护理流程与规范

建立护理质量管理小组，定期开展护理质量检查、评估与反馈，及时发现并整改存在的问题。

加强护理质量管理

护理风险评估

预警机制建立

不良事件报告与处理

建立护理风险预警系统，对高风险患者进行重点关注和跟踪，及时发现并处理潜在的护理问题。

鼓励护士积极报告护理不良事件，建立不良事件处理流程，对事件进行调查、分析、整改，防止类似事件再次发生。

对患者进行全面评估，识别潜在的护理风险，如跌倒、压疮、脱管等，并制定针对性的防范措施。

定期开展护理安全、护理技能、护理沟通等方面的培训，提高护士的专业素养和综合能力。

加强护士培训

建立护士考核制度，对护士的理论知识、操作技能、工作态度等方面进行全面考核，确保护士具备胜任本职工作的能力。

严格护士考核

支持护士参加各类学术会议、培训班等继续教育活动，不断更新护理知识和技能，提高护理水平。

鼓励护士继续教育

04

患者安全文化推广与实践

强调患者安全为核心

通过各种途径宣传患者安全文化理念，使医护人员充分认识到保障患者安全的重要性。

倡导全员参与

鼓励医护人员、患者及其家属共同参与患者安全管理，形成全员关注、共同维护患者安全的良好氛围。

推广先进经验

及时总结和推广国内外先进的患者安全管理经验，提高医护人员对患者安全文化的认知水平。

03

邀请患者参与安全检查

邀请患者或其家属参与医院的安全检查活动，从患者的角度发现安全问题并提出改进建议。

01

建立患者安全反馈机制

设立患者安全反馈渠道，鼓励患者及其家属积极反映安全问题，及时采取措施予以改进。

02

开展患者安全教育活动

定期zu织患者及其家属参加患者安全教育活动，提高他们对自身安全的关注度和自我保护能力。

加强医护人员沟通技巧培训

01

针对医护人员开展医患沟通技巧培训，提高他们的沟通能力和服务意识。

倡导以患者为中心的服务理念

02

强调医护人员要以患者为中心，关注患者的需求和感受，为患者提供温馨、周到的服务。

建立有效的沟通机制

03

建立完善的医患沟通机制，确保医护人员