护理文书书写规范及要求 .pdfVIP

护理文书书写的基本要求

1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。白班用蓝墨水、

晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症

状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字

上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页

修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士

书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经

护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应

当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色

笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在

72小时以内。保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据

实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。使用的计量单位一律采用中华人

民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引

起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）

医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划

单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先

后顺序分类排列）、其他专科护理记录单(如：脑外科观察记录单)、住院健康

教育评价单，上述各单随病案长期保存。医嘱本、交班报告本，由科室自行保

存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。电子版打印的护理记录单，护士必须

手工签全名。

1ID

(1).

6:00

10:00

(2)3838.5

353435

4241

(3)2337.0

438.06

31

14:006

44

27

(4)4240

4241

2(mmHg)(kg)

(m1)

(1)