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企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位(盖章)：填报日期：年月日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为执业药师
技术职称
备注
注：1、填报本表时，请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。
2、表中的质量负责人应在备注栏中注明。
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请表
申请单位：（公章）
申报日期：年月日
受理部门：承德市食品药品监督管理局
受理日期：年月日
填表说明
1、内容应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请表及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请表及以外的其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
企业名称（全称）
详细地址
邮政编码
经营方式
零售
经营范围
企业经济性质
个体
开办时间
职工人数
上年销售额(万元)
法定代表人（企业负责人）
职务
执业药师或技术职称
质量负责人
职务
执业药师或技术职称
质量管理部门负责人
职务
执业药师或技术职称
联系人
电话
传真
企业基本情况
县级药品监督管理部门初审栏
12个月内有无经销假劣药品的问题
经
说销明假及劣审药查品结问果题的
审查意见
经办人：
审批：年月日（公章）
市级药品监督管理部门受理意见
经办人：
审批：年月日（公章）
现场检查情况
检查时间
检查组成员
检查结论
自：年
月日
至：
月日
组长：组员：
认证机构审核意见
认证机构负责人：年月日（公章）
公示情况
公示时间
公示形式
公示结果
自：年月日
至：年月日
市级药监部门审批意见
审批：年月日
GSP认证申报资料初审表
审查项目
审查结果
一、《药品经营许可证》和营业执照复印件
二、企业实施GSP情况的自查报告
三、企业负责人员和质量管理人员情况表
四、企业药品验收、养护人员情况表
五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表
六、企业所属非法人分支机构情况表
七、企业药品经营质量管理制度目录
八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图
九、企业经营场所和仓库的平面布局图
审查人：审查日期年月日
注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。
《药品经营质量管理规范》认证流程表
申报企业名称
企业经营方式
。批发。零售连锁。零售
企业规模
。大型。中型。小型
其它需要说明的情况
企业联系人
电话
办公室
手机
县局签收
签字：年月日
企业确认
签字：年月日
初审意见
（签章）年月日
市局受理
签字：年月日
形式审查
签字：年月日
认证
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