医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准表.doc

医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准表

序号

违法行为

法定依据

裁量阶次

适用情形

裁量幅度

1

医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条

不予处罚

初次违法且骗取医保基金500元以下并及时改正的。

由医疗保障行政部门责令退回。

减轻处罚

骗取医保基金2000元以下并及时改正的。

由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以下罚款。

从轻处罚

骗取医保基金2000元以上5000元以下并及时改正的。

由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上3倍以下罚款。

一般处罚

不具备减轻、从轻、从重情形，或骗取医保基金5000元以上10000元以下的。

由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额3倍以上4倍以下罚款。

从重处罚

骗取医保基金10000元以上的。

由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。

2

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条

不予处罚

违法行为轻微，未造成医保基金损失，自行纠正或者在限期内改正；初次违法且造成医保基金损失占该定点医疗机构上年度医保基金支付额0.1%以下，及时改正并退回损失金额的。

应当不予处罚，可以约谈有关负责人；

可以不予处罚，由医疗保障行政部门约谈有关负责人。

减轻处罚

造成医保基金损失占该定点医疗机构上年度医保基金支付额0.2%以下，及时改正并退回损失金额的。

由医疗保障行政部门约谈有关负责人，处损失金额1倍以下的罚款。

从轻处罚

造成医保基金损失占该定点医疗机构上年度医保基金支付额0.2%以上0.5%以下，及时改正并退回损失金额的。

由医疗保障行政部门约谈有关负责人，处损失金额1倍以上1.3倍以下罚款。

一般处罚

不具备不予处罚情形或减轻、从轻、从重情形，造成医保基金损失占该定点医疗机构上年度医保基金支付额1.5%以下。

由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人，责令退回损失金额，处损失金额1.3倍及以上1.7倍以下罚款；拒不改正的，并处暂停服务6个月以上9个月以下。

从重处罚

造成医保基金损失占该定点医疗机构上年度医保基金支付额1.5%以上。

由医疗保障行政部门责令改正，约谈有关负责人，责令退回损失金额，处损失金额1.7倍及以上2倍以下罚款；拒不改正的，并处暂停服务9个月以上12个月以下。

3

定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条

不予处罚

自行纠正或者在限期内改正。

可以约谈有关负责人。

从轻处罚

具备《基金监管条例》第三十九条其中1项行为，限期内拒不改正的。

处1万元以上2.2万元以下罚款。

一般处罚

不具备上述不予处罚情形或从轻、从重情形，限期内拒不改正的。

处2.2万元以上3.8万元以下罚款。

从重处罚

具备《基金监管条例》