原创力文档- 1、本文档共3页，可阅读全部内容。
- 2、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 6、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
劳动仲裁申请书范文
尊敬的仲裁委员会：
您好！
我是申请人：[您的姓名]，[性别]，[民族]，出生于[出生年月
日]，身份证号码：[身份证号]。在此，我向贵委员会提交劳动争议
仲裁申请，详情如下：
被申请人：[公司名称]
地址：[公司地址]
法定代表人：[法定代表人姓名]
我提出以下仲裁请求：
1.裁决被申请人支付申请人9级工伤伤残补偿金，合计人民币
52362元。
2.裁决被申请人支付申请人后续治疗费用，预计为人民币7000
元（已由司法鉴定书确认）。
3.裁决被申请人支付申请人在医院治疗工伤期间的伙食补助
费，共计2520元。
4.裁决被申请人补交申请人自[参保起始年月]至今的社会保险
费，包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险和失业保险。
1/3
5.裁决被申请人支付申请人因未签订书面劳动合同而应支付的
双倍工资赔偿，即11月工资的赔偿，共计[具体金额]元。
6.裁决被申请人支付申请人经济补偿金5000元，根据工作年限
每满一年支付一个月工资，不足六个月的按半个月工资计算。
7.裁决被申请人支付申请人自[加班时间段]的加班工资，共计
24000元。
事实与理由：
我于[入职年月]应聘至[公司名称]，担任电焊工一职，约定月基
本工资为[具体金额]元。公司承诺一个月后与我签订书面劳动合同，
但入职后以各种理由拖延，并未为我购买职工基本社保。[派遣时间]，
我被派遣至[项目名称]工作。不幸的是，在[受伤年月]，我在工作过
程中从约4米高处跌落，导致左足受伤。经[医院名称]确诊为“左足
跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤。[评定
时间]，我被[市劳动能力委员会]评定为工伤伤残9级。此外，[司法
鉴定中心名称]确认我后续治疗费用还需人民币7000元。
根据以下法律法规，被申请人应当承担相应的法律责任：
1.根据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条及《[省名]省
人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》，被申请人应支付
我工伤伤残补助金52362元。
2.根据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条及《中华人
2/3
民共和国劳动合同法实施条例》第七条，被申请人应支付我未签订书
面劳动合同的双倍工资赔偿。
3.根据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六
条和第四十七条，被申请人应支付我经济补偿金。
我恳请仲裁委员会依法审理此案，支持我的合理主张，以维护法
律尊严和保护劳动者的合法权益。
谨此申请，期待公正裁决。
此致
敬礼！
申请人：[您的姓名]
日期：[填写日期]
3/3
文档评论（0）