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体外反搏治疗知情同意书模板

康复治疗知情同意书

姓名:性别:年龄:岁

单位:门诊/住院号:

临床诊断：

1.康复治疗是一种以现代康复医学和临床医学为基础的治疗方

法。它采用功能训练、物理因子等治疗，辅以必要的药物和手

术，促进患者受限或丧失的功能和能力最大限度的恢复，从而

提高其生活质量，回归社会。由于各种医疗手段都存在一定的

风险，同时，由于疾病本身的转归和预后、患者体质的特殊性

等原因，患者在治疗或住院期间都可能发生以下并发症或意

外。虽然发生率很低，但也不能完全避免。医生会根据患者的

病情和体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期

间尽量避免这些并发症或意外:

1.疾病的自然发展进一步加重了病情和症状。

2.疾病的复发或其他新疾病的发生。

3.对患者进行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或伤

害。

4.由于各种因素(如疾病的性质、病程、患者的积极性、体

质、单位或家庭的支持、并发症等。)，疗效达不到患者及家

属的满意。

5.在康复过程中，可能会诱发严重的心血管反应、脑血管意

外、呼吸和心脏骤停。

6.康复治疗可能诱发各种栓塞(如血栓、脂肪栓塞、癌栓塞

等。)，可能导致肢体坏死、截肢，甚至重要器官梗死，危及

生命。

7.康复训练引起疼痛加重、骨折、关节损伤、关节紊乱和关

节肿痛、肌腱劳损或劳损。

8.各种原因引起的骨质疏松，如肿瘤、长期卧床、年老

等。，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者因跌倒

造成骨折。长期卧床容易发生压疮和尿路感染

等。

9、各种康复器械引起的损伤。

10.电疗过程中可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水

泡、表皮脱落和色素沉着。

11.针刺过程中会出现昏厥、滞针、断针、血肿、感染、血气

胸等症状。

12.患者吞咽困难可能导致气管异物窒息。

13、其他不可预见的意外情况。

二、其他情况:

1.患者在治疗期间必须有家属陪同。

2.治疗期间，非本中心工作人员或家属的患者不得随意或擅

自使用或移动本中心的任何仪器。

3.未经中心工作人员同意，不得移动和使用中心仪器。如有

损坏，照价赔偿。鉴于上述情况，在医生向我详细说明病情和

康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，并愿意积极配合治

疗，了解上述情况，承担相应风险。

患者（监护人、委托人）签字:医师签字:

年月日年月日