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自愿放弃手术协议书7篇

篇1

一、协议背景

鉴于患者[患者姓名]因病情需要手术治疗，但患者及其家属自愿选择放弃手术，经医院同意，达成以下协议。

二、协议内容

1.患者基本情况：患者姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。

2.病情简介：详细描述患者的病情，包括疾病名称、症状、诊断结果等。

3.手术方案：简要说明手术方案、手术目的及预期效果。

4.放弃手术原因：明确说明患者及其家属放弃手术的原因，包括经济因素、个人意愿、宗教信仰等。

5.后续治疗方案：详细描述放弃手术后，医院将采取的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗等。

6.患者及其家属承诺：患者及其家属承诺在协议签订后，不再要求医院提供手术治疗服务。如患者日后要求手术治疗，需重新签订协议。

7.医院承诺：医院承诺在协议签订后，不再向患者提供手术治疗服务。同时，医院将尽全力为患者提供其他治疗方案，确保患者得到最好的医疗关怀。

8.违约责任：明确说明协议双方违反协议约定所应承担的责任和后果。

9.其他约定事项：包括保密条款、争议解决方式等。

三、协议生效条件

本协议自患者及其家属签字或盖章之日起生效。协议一式两份，医院和患者各执一份。

四、协议具体内容解释

1.患者基本情况：详细记录患者的个人信息，以便医院在后续治疗中准确识别患者身份。

2.病情简介：详细描述患者的症状和诊断结果，以便医院了解患者的病情并制定合适的治疗方案。

3.手术方案：简要说明手术方案、手术目的及预期效果，以便患者及其家属了解手术的风险和益处。

4.放弃手术原因：明确说明患者及其家属放弃手术的原因，确保医院了解患者的真实想法和需求。

5.后续治疗方案：详细描述放弃手术后，医院将采取的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗等，以便患者及其家属了解后续治疗的具体安排。

6.患者及其家属承诺：患者及其家属承诺在协议签订后，不再要求医院提供手术治疗服务。如患者日后要求手术治疗，需重新签订协议。这一条款旨在确保协议的严肃性和稳定性。

7.医院承诺：医院承诺在协议签订后，不再向患者提供手术治疗服务。同时，医院将尽全力为患者提供其他治疗方案，确保患者得到最好的医疗关怀。这一条款旨在明确医院的责任和义务，确保患者能够得到全面的医疗服务。

8.违约责任：明确说明协议双方违反协议约定所应承担的责任和后果。这一条款旨在确保协议的公正性和有效性，防止协议双方违反协议约定。

9.其他约定事项：包括保密条款、争议解决方式等。这一条款旨在保护患者的隐私权和解决可能出现的争议问题。

篇2

甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[患者性别]，年龄：[患者年龄]

乙方（医院）：[医院名称]，地址：[医院地址]

鉴于甲方因[简要描述病情]，需要接受[手术名称]手术。但甲方经过慎重考虑，决定自愿放弃本次手术。为明确双方的权利和义务，特此签订本协议书。

甲方经过慎重考虑，自愿放弃本次[手术名称]手术。甲方明确表示，放弃手术是基于其自主决定，并已充分考虑了所有相关信息和意见。

二、乙方的义务

1.乙方应向甲方详细解释手术的风险、好处、可能的并发症以及手术后的注意事项。

2.乙方应尊重甲方的自主决定，不得以任何方式强迫或诱导甲方接受手术。

3.乙方应在甲方决定放弃手术后，继续提供必要的医疗服务和支持。

三、甲方的权利和义务

1.甲方有权自主决定是否接受手术，且该决定不受任何外界因素的干扰。

2.甲方应充分了解手术的风险、好处、可能的并发症以及手术后的注意事项，并据此做出决策。

3.甲方应在决定放弃手术后，遵守乙方的医疗建议和安排，确保自身的健康和安全。

四、违约责任

1.若乙方违反本协议的约定，未尊重甲方的自主决定或提供不合理的医疗服务，应承担相应的法律责任。

2.若甲方违反本协议的约定，未遵守乙方的医疗建议和安排，导致自身健康受到损害，应自行承担相应责任。

五、争议解决

本协议书的解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国的法律。若双方在本协议书的履行过程中发生任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他事项

1.本协议书自双方签字或盖章之日起生效，有效期为[协议有效期]。

2.本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

3.未尽事宜，可由双方另行协商补充，补充协议与本协议书具有同等法律效力。

甲方（患者）：[患者姓名]

签字日期：XXXX