学生返校报到信息采集表 .pdfVIP

2021年秋季学期学生返校报到信息采集表

姓名性别

学院专业班级

健康状况联系电话

家庭住址

返校前14天内，是否有中高风险地区旅居史□是□否

有无确诊、疑似新冠肺炎患者及无症状感染者接触史□有□无

为配合学校加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师生的身

体健康，本人将自觉遵守学校2021年秋季学期开学相关工作

安排，并郑重承诺如下：

1.本人及共同生活的家庭成员目前均未被诊断为新冠肺

炎确诊、疑似病例或无症状感染者；

2.本人没有与新型冠状肺炎确诊病例、疑似病例或无症状

感染者密切接触；

3.本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等不适症状；

4.本人已完成“龙江健康码”注册，且颜色为绿码；

返校

5.本人在今日校园App《学生疫情信息上报》中填写的内

健康容真实，无任何隐瞒或谎报（如本人个人信息填报缺失，则承

诺按照学校要求如实填写《个人轨迹辅助证明》及《个人信息

承诺上报不连续情况说明》）；

6.本人自愿严格按照学校的要求返校报到，并严格遵守学

校各项管理制度，做好每日健康监测，主动上报健康数据；

7.本人承诺家长对学校返校报到相关工作安排完全知情，

并同意学生返校报到。

本人对以上所有信息的真实性负责，如因信息不实引起疫

情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

本人签名：年月日