四川大学研究生退宿申请表.docx

四川大学研究生退宿申请表

学

生

基

本

信

息

姓名

出生年月

性别

培养单位

专业

学号

在外住宿

详细地址

本人联系电话

紧急联系人

联系人电话

现宿舍校区

宿舍楼栋

宿舍号

申请退宿理由：

[]家庭居住在成都市区；

[]在成都市区亲戚家居住；

[]在校外租房居住；

[]校外交流学习；

[]其他校外住宿原因。

其他退宿原因（如有）：

学生安全承诺

1.本人自愿退宿，并申请在校外住宿。

2.本人所选择的住宿地房屋质量合格、治安环境良好，且本人已了解防火、防煤气中毒、防盗等涉及人身安全的相关知识。

3.本人将严格遵守国家法律、法规和学校的各项规章制度，决不影响学习、科研及参加学院和班级所组织的各项集体活动。

4.家长或配偶（已婚者）对我不在学校提供的宿舍内住宿的决定及所选住宿地的情况已经非常清楚，并对我在居住地的所作所为进行监督和担保。

5.若校外住宿地址及联系电话发生变更，本人将及时告知辅导员。

6.因不在学校提供的宿舍内住宿所引起的人身伤害及意外事故等责任由本人负责，一概与学校无关。

以上各条已全部阅读清楚，本人承诺完全履行。

学生签名：

年月日

退宿审核

学院意见（盖章）：

年月日

宿管审核，楼长签字（盖章）：

年月日

注：此表一式两份，由培养单位、后勤保障部宿管办备存。