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医院感染控制病历记录制度

第一章总则

为确保医院感染控制工作规范化、标准化，保障患者安全，制定本制度。医院感染控制病历记录是对患者感染情况、诊疗过程、控制措施等信息的全面记录，是医院感染管理的重要组成部分，对提高医院感染控制水平，降低感染率具有重要意义。

第二章目标

本制度旨在明确医院感染控制病历记录的要求，规范记录流程，确保记录的准确性、完整性和时效性。通过有效的病历记录，提升医院感染监测、分析、评估及改进能力。

第三章适用范围

本制度适用于医院内所有科室及医务人员，包括医生、护士及其他相关医务人员。所有涉及医院感染控制的病例均需按照本制度进行病历记录。

第四章法规依据

本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、国家卫生健康委员会颁布的《医疗机构感染管理规范》等相关法律法规制定。

第五章病历记录内容

病历记录应包括但不限于以下内容：

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等。

2.感染情况描述：感染类型、感染部位、感染发生时间等。

3.临床表现：患者主诉、体征、实验室检查结果等。

4.诊断结果：依据相关诊断标准，明确感染类型及病原体。

5.治疗措施：采用的抗感染药物、手术干预及其他治疗措施。

6.感染控制措施：包括隔离措施、消毒措施、患者教育等。

7.记录时间及责任人签名：记录应注明时间，责任人应签名确认。

第六章病历记录流程

病历记录的流程应遵循以下步骤：

1.患者入院后，医务人员应及时对患者的感染风险进行评估，并记录于病历中。

2.在诊疗过程中，如发现患者感染情况，医务人员需及时更新病历记录。

3.在治疗结束后，医务人员应对感染情况进行总结，形成完整的病历记录。

4.所有记录均应在24小时内完成，确保信息传递的及时性。

5.记录应采用电子病历系统，确保数据的安全性和可追溯性。

第七章记录的准确性和完整性

病历记录应做到真实、准确、完整。

2.所有记录应使用黑色或蓝色墨水书写，确保字迹清晰可辨。

3.不得使用简写或不规范术语，确保信息的可理解性。

第八章监督机制

为确保病历记录的规范性，医院应建立相应的监督机制。

1.医院感染管理部门定期对各科室的病历记录进行审核，发现问题及时反馈。

2.设立病历记录专责小组，负责对病历记录的培训和指导。

3.对记录不规范的医务人员，医院将依据相关规定进行处理，包括培训、警告或其他措施。

第九章培训与教育

医院应定期对医务人员进行医院感染控制病历记录的培训，提高医务人员的记录意识和能力。

1.培训内容应包括病历记录的重要性、规范要求、常见问题及解决方案。

2.培训应结合实际案例进行分析，增强医务人员的实际操作能力。

第十章附则

本制度由医院感染管理部门负责解释，自颁布之日起实施。

本制度如需修订，应由医院管理层及相关部门共同讨论，并形成书面文件。

通过以上制度的实施，医院可以有效提高感染控制病历记录的质量，确保患者安全，推动医院感染控制工作的持续改进。