口腔医疗纠纷退款合同书6篇.docx

口腔医疗纠纷退款合同书6篇

篇1

甲方（医疗机构）：[医疗机构名称]

乙方（患者）：[患者姓名]

鉴于甲方与乙方在口腔医疗过程中发生纠纷，为妥善解决该纠纷，达成以下退款协议：

一、退款事由

1.甲方在口腔医疗过程中存在过错，导致乙方受到损害；

2.甲方提供的医疗服务存在质量问题，导致乙方不满；

3.甲方在收费过程中存在乱收费、多收费等违规行为，导致乙方产生经济负担。

二、退款金额及方式

1.退款金额：甲方应退还乙方人民币[退款金额]元整。该金额包括乙方在甲方处支付的所有费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药品费等。

2.退款方式：甲方应在签订本协议后[退款期限]个工作日内，将退款金额通过银行转账方式退还至乙方指定的银行账户。具体账户信息如下：

三、双方权利义务

1.甲方应确保退款的及时性和安全性，不得有任何拖延或克扣行为。

2.乙方应配合甲方完成退款手续，并提供必要的银行账户信息。

3.双方应共同遵守本协议，确保退款的顺利进行。

四、违约责任

1.如果甲方未能在约定的期限内完成退款，乙方有权要求甲方承担相应的违约责任。具体违约责任包括但不限于支付违约金、赔偿损失等。

2.如果乙方未能在约定的期限内提供必要的银行账户信息，导致退款无法顺利进行，乙方应承担相应的违约责任。具体违约责任包括但不限于支付违约金、赔偿损失等。

五、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.如果双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

3.在争议解决过程中，双方应继续履行本协议中未产生争议的其他部分。

六、其他约定事项

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

3.甲方和乙方在本协议中填写的联系方式（包括电话、邮箱等）应真实有效，如有变更应及时通知对方。因联系方式有误或未及时通知对方导致的损失由过错方承担。

甲方（签字/盖章）：[医疗机构名称]

法定代表人（签字/盖章）：[法定代表人姓名]

日期：2024年05月10日

乙方（签字/盖章）：[患者姓名]

日期：2024年05月10日

篇2

甲方（医疗机构）：XXXX口腔医院

地址：XXXX路XXXX号

法定代表人：XXX

乙方（患者）：XXX

性别：XX

年龄：XX岁

住址：XXXX街XXXX号

身份证号：XXXXXX

鉴于甲方在口腔医疗过程中存在纠纷，双方经协商，达成如下退款协议：

一、退款金额及方式

1.甲方同意向乙方退款人民币XXXX元，该款项为甲方因口腔医疗纠纷而产生的赔偿款项。

2.退款方式：甲方将上述款项通过银行转账方式支付至乙方指定账户，乙方应提供正确的银行账户信息。

二、退款时间及条件

1.甲方应在签订本合同之日起XX个工作日内完成退款支付。

2.乙方应提供完整的医疗纠纷相关证明材料，并确保其真实性、合法性。

3.若乙方提供虚假证明材料，甲方有权追回已支付的退款，并保留追究乙方法律责任的权利。

三、双方权利义务

1.甲方应按照本合同约定时间完成退款支付，如因甲方原因导致退款未能及时支付的，甲方应承担相应的违约责任。

2.乙方应提供真实的医疗纠纷相关证明材料，并协助甲方完成退款手续。

3.双方应严格保密本合同内容及退款相关事宜，不得向第三方透露。

四、违约责任

1.若甲方未按照本合同约定时间完成退款支付，甲方应向乙方支付违约金，违约金按未支付金额的XX%计算。

2.若乙方提供虚假证明材料，导致甲方追回已支付的退款，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此产生的所有损失。

五、争议解决

1.本合同在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

2.若协商无果，任何一方均可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他事项

1.本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本合同自双方签字或盖章之日起生效。

3.未尽事宜，可另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方（医疗机构）：XXXX口腔医院

法定代表人：XXX

签字日期：XXXX年XX月XX日

乙方（患者）：XXX