四川大学研究生不在校内学生宿舍住宿申请表.docx

四川大学研究生不在学生宿舍住宿申请表

学

生

基

本

信

息

姓名

出生年月

性别

培养单位

专业

学号

在外住宿

详细地址

本人联系电话

紧急

联系人

紧急联系人

电话

不在学生宿舍住宿的理由：

[]家庭居住地在成都市区；

[]在成都市区亲戚家居住；

[]校外学习、实习实践；

[]身体原因

[]其他原因（需在右侧详细说明）。

其他不在学生宿舍住宿原因的说明：

学生安全承诺

1.本人自愿申请不在学生宿舍住宿。

2.本人所选择的住宿地房屋质量合格、治安环境良好，且本人已了解防火、防煤气中毒、防盗等涉及人身安全的相关知识。

3.本人将严格遵守国家法律、法规和学校的各项规章制度，不影响学习、科研及参加学院和班级所组织的各项集体活动。

4.家长或配偶（已婚者）对我不在学校提供的宿舍内住宿的决定及所选住宿地的情况已经非常清楚，并对我在居住地的所作所为进行监督和担保。

5.若校外住宿地址及联系电话发生变更，本人将及时告知辅导员。

6.因不在学校提供的宿舍内住宿所引起的人身伤害及意外事故等责任由本人负责，一概与学校无关。

以上各条已全部阅读清楚，本人承诺完全履行。

学生签名：

年月日

注：此表由培养单位备存。