2024年中医执业医师实践考试病史采集范本模板.doc

病史采集

【答題要點】

一、問诊内容

（一)現病史

1.主诉問询.

2.与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性体現的問询。

3.诊断通過：

（1)与否到醫院就诊?作過哪些检查？成果怎样?

（2）用過何种药物及其他治疗？效果怎样？

4。結合拾問，重點理解目前与中醫辨证有关的症状(肢体酸痛、口干口渴、饮食、睡眠、二便)

（二）有关病史

1。既往史、饮食口味偏等。

2。其他，如药物過敏史、個人史等。

二、問诊技巧

1。条理性好，能抓住重點。

2.围绕主诉問询。

3.問诊語言不恰當.

【发热】男性，20岁，发热伴鼻塞2天.(诊断：感冒；急性上呼吸道感染)

現病史:

1。根据主诉及有关鉴别問询：

（1)体温多少度?与否持续发热？有無寒战？

（2）鼻塞性质和鼻分泌物状况。

（3)发病诱因及有無打喷嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴随症状。

（4)饮食、睡眠、二便及体重变化状况。

2。诊断通過

(1)与否到醫院看過？做過哪些检查？

(2）用過何种药物及其他治疗，效果怎样?

有关病史：

1.有否药物過敏史。

2。与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史.

【咳嗽与咳痰】女性,24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。（诊断:咳嗽、肺痈；支气管扩张）

現病史

1.根据主诉及有关鉴别問询

(1)咳嗽的性质，出現的時间与节律，如晨起或体位变化時加重，咳嗽的音色.

(2)痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系.

（3）每次发作诱因，与否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。

(4）饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化.

2。诊断通過

（1)与否到醫院看過?做過哪些检查？

(2）治疗状况怎样？

其他有关病史

1.药物過敏史。

2。既往有無或合并其他病史：如麻疹、百曰咳、結核病等。

【呼吸困难】男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。(诊断：哮病、喘证、肺胀；支气管哮喘）

現病史:

1.根据主诉及有关鉴别問询

（1)咳嗽与否伴有咳痰、咯血、发热等。

(2)与否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸.

（3）饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。

2.诊断通過

（1)与否到醫院看過？做過哪些检查？

(2)治疗状况怎样？

其他有关病史

1.有無药物及其他過敏史。

2。既往有無类似发作，发作季节及家族史。

【咯血】女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。（诊断:肺痨、肺痈;支气管扩张)

現病史:

1。根据主诉及有关鉴别問询

(1）咯血的特性：急、缓发生的状况,咯血的量、颜色。

(2)痰的性状：气味、颜色、量及体位变化状况。

(3）伴随症状：与否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。

（4）饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。

2。诊断通過

（1）与否到醫院看過？曾經做過哪些检查？

(2）治疗状况怎样?

其他有关病史

1.药物過敏史。

2。与该病有关的其他病史:結核史、心脑病，既往有無麻疹、百曰咳、支气管哮喘等。

【惊厥】男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小時。（诊断：上呼吸道感染高热惊厥單纯型）

現病史

1.根据主诉及有关鉴别問询:

（1)体温多少度?与否持续发热？有無寒战？

（2）发作体現（全身抽搐)，发作時间（常在体温骤升的24小時内），发作持续時间（一般10～15分钟），发作後意识状况（很快恢复），共发作次数（1～2次。

（3)发病诱因,有無呼吸系统和消化系统等感染症状。

(4）生長发育、喂养状况。

2.诊断通過

(1）与否就诊過?

（2)治疗状况怎样？

其他有关病史

1。药物過敏史。

2。与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生状况。

【心悸】男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小時。（诊断:心悸；阵发性室上性心動過速)

現病史

1.根据主诉及有关鉴别問询

(1）心悸发作的间隔時间和持续時间？

发作诱因、发作時脉率和脉律？

发作時伴随症状(頭晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等）,与否突发？

怎样恢复（如大吸气後憋住，用力呼气或惡心、压眼球等）？

血压怎样？

（2）本次发作与上述症状有何异同？

(3）饮食、二便、睡眠及体重变化。

2。诊断通過

（1）与否到醫院看過？做過那些检查？

(2）治疗状况怎样？每次怎样缓和？

其他有关病史

1.有否药物過敏史。

2。与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史，吸烟及饮酒状况。

【胸痛】男性,59岁，间歇性左胸疼痛一种月。（诊断:胸痹；冠心病、心绞痛）

現病史

1。根据主诉及有关病史問询

(1)左胸疼痛的部位（心前区、胸骨後），疼痛性质，放射部位,每次持续時间，发作频率，发作诱因及缓和原因.

(2）胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。

（3)有無发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及頭痛、頭晕。

（4)饮食、睡眠、二便及体重变化状况。

2。诊断通過

(1)与否到醫院看過？做過哪些检查？

(2）治疗状况怎样？

其他有关病史