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住院病历合规性检查制度

第一章总则

为保障住院病历的真实、完整与有效，提升医疗服务质量，保护患者权益，依据国家相关法律法规及行业标准，特制定本制度。住院病历作为患者诊疗过程的重要记录，是医院医疗质量管理的重要依据，任何医疗活动均应依据病历进行。通过规范病历的管理与检查，确保病历使用的合法性和合规性，提升医院整体管理水平。

第二章适用范围

本制度适用于本医院所有住院病人的病历记录，包括但不限于病历书写、病历审核、病历存档和病历查询等环节。所有医务人员在使用和管理住院病历时，均应遵循本制度的相关规定。

第三章法律法规依据

本制度依据以下法律法规及行业标准制定：

1.《中华人民共和国医疗卫生管理法》

2.《医疗机构病历管理规定》

3.《医院信息化建设与管理规范》

4.《中华人民共和国个人信息保护法》

第四章责任分工

住院病历合规性检查由医院医疗质量管理部门负责，具体职责包括：

1.制定并实施病历管理相关标准和流程。

2.定期对住院病历进行检查和评估，确保病历书写的规范性。

3.组织医务人员培训，提高病历书写和管理水平。

4.处理病历管理过程中出现的各类问题，制定整改措施。

各科室主任对本科室病历的质量负责，定期组织病历自查，确保病历的完整性和合规性。医务人员需认真书写病历，确保病历内容真实、客观、完整、及时。

第五章病历书写规范

病历书写应遵循以下规范：

1.病历内容应包括患者基本信息、入院记录、临床诊断、治疗过程、护理记录及出院记录等必要信息，确保信息的完整性。

2.所有病历均应使用规范的术语，避免使用模糊不清的语言。

3.病历书写应及时，原则上在患者就诊后24小时内完成，特殊情况下需说明理由。

4.医生在病历中签名时，需使用真实姓名，不得使用代号或虚假姓名。

第六章病历审核与存档

病历的审核与存档应遵循以下流程：

1.医务人员完成病历书写后，需提交科室主任或指定审核人员进行审核，审核内容包括病历的完整性、准确性及合规性。

2.审核合格的病历应及时存档，存档应按照医院规定的病历管理系统进行，不得随意更改或删除。

3.所有病历需在患者出院后30日内完成存档，确保存档的及时性和准确性。

4.病历的存档应确保其安全性，防止丢失、损毁或泄露。

第七章病历查询与使用

病历的查询与使用应遵循以下原则：

1.患者本人或其法定代理人可申请查阅病历，需填写相应申请表并提供有效证件，经医院相关部门审核后方可查阅。

2.医务人员在使用病历时，应遵循保密原则，不得随意泄露患者信息。

3.病历的使用仅限于医疗、科研、教学等合法用途，任何单位或个人不得擅自使用病历用于商业目的。

第八章监督与评估机制

建立住院病历合规性检查的监督与评估机制，具体包括：

1.医疗质量管理部门定期对病历进行抽查，检查内容包括病历的书写规范性、审核流程的合规性及存档的及时性。

2.对于发现的病历问题，需及时进行整改，并向相关责任人反馈，确保问题的有效解决。

3.每年对病历管理进行评估，分析病历质量数据，制定改进措施，提升病历管理水平。

第九章违规处理

对违反本制度的行为，医院将依据相关规定进行处理：

1.对于病历书写不规范、审核不严谨的医务人员，给予通报批评，并要求限期整改。

2.对于屡次违反病历管理规定的人员，医院将视情节严重程度给予相应的处分。

3.对于恶意篡改病历、泄露患者信息等严重违规行为，医院将依法追究其法律责任。

附则

本制度由医疗质量管理部门负责解释，自发布之日起实施。根据法律法规的变化及医院实际情况，定期对本制度进行修订和完善。所有医务人员应增强合规意识，严格遵循本制度，确保住院病历的质量与安全。