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附件１：
人民调解委员会
调解卷宗
卷名：
卷号：
人民调解员：调解日期：
立卷人：立卷日期：
保管期限：
备注：
3
卷内目录
序号文书名称页号备注
人民调解申请书
1
或人民调解受理登记表
2人民调解调查记录
3人民调解证据材料
4人民调解记录
人民调解协议书
5
或人民调解口头协议登记表
6人民调解回访记录
7司法确认有关材料
8卷宗情况说明
9封底
4
人民调解申请书
申请人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
被申请人姓名性别民族年龄
职业或职务联系方式
单位或住址
纠纷简要情况
当事人申请事项1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员
会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印）
年月日
5
人民调解受理登记表
年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会
主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人(签名)
人民调解委员会
年月日
备注：此表由人民调解委员会填写
6
人民调解调查记录
时间
地点
参加人
被调查人
记录：
调查人（签名）
被调查人（签名）
记录人（签名）
7
人民调解记录
时
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