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表1.1从事预防接种的机构及其人员和适龄儿童管理情况记录表
自查/督导检查单位：河南省平顶山市叶县填报时间：2015年12月20日
预防接种单位情况
是否
预防接种人员资质情况接种服务周期适龄儿童管理
单取得
自查/被查预防
位预防是否每
序号单位接种执业其中培是否按
类接种执业乡村是否半年整
名称人员助理护士合训考核服务要求保
别单位医师医生其他周末理/核查
数量医师数计合格人周期存预防
资质数数接种预防接
数数接种卡
种卡
马庄乡卫
15411200451×××
生院
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：1.单位类别：1)妇幼保健机构2)县级及以上医疗机构3)疾控机构4)社区卫生服务中心5)乡镇卫生院6)社区服务站7)村卫生室8)
其他。
2.接种服务周期：1)日接种2)周接种3)旬接种4)月接种5)其他；周末接种：每周末提供半天以上接种服务。
3.按要求保存预防接种卡的单位：辖区儿童满7岁后预防接种卡保存15年的接种单位。
4.预防接种人员合计数应≤预防接种单位人员数。
5.回答是否的项目：若是，打√；若否，打×。
表1.2预防接种单位预防接种告知和公示情况记录表
自查/督导检查单位：河南省平顶山市叶县填报时间：2015年12月20日
预防接种证是否填写预防接种证信预防接种公示是否
序宣传是否规范d
自查/被查单位名称
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