病案室管理办法.docx

病案室管理办法

一、总则

1.为了加强病案室的科学管理，有效保护和利用病案信息资源，提高医疗、教学、科研以及医院管理等工作的服务质量，特制定本管理办法。

2.病案室是集中管理全院病案资料的专业部门，负责病案的收集、整理、归档、保管、借阅、统计分析及信息利用等工作，应遵循相关法律法规以及医疗行业规范开展各项业务。

二、病案的收集与整理

1.收集范围

包括门诊、急诊、住院患者在诊疗过程中形成的所有病历资料，如病历首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、手术记录、护理记录等。

涉及医疗纠纷、医疗事故的相关补充材料及鉴定文书等也应一并收集。

2.收集时间

住院病案应在患者出院后规定时间（一般为[X]个工作日内）由各临床科室派专人送至病案室。

门诊病案由患者就诊结束后，相关医护人员及时将各类记录整理好，按日或按周集中交至病案室。

急诊病案根据实际情况，在患者病情稳定或离院后尽快收集完整后移交。

3.整理要求

病案室工作人员在收到病案后，需按照病案的编号顺序、资料类别等进行初步分类整理，检查病案资料是否齐全、书写是否规范，对于缺项、漏项、书写不清晰等情况应及时与相关科室沟通并督促补充完善。

对整理好的病案进行装订成册，确保病案牢固、整齐，便于长期保存和查阅，装订时应遵循统一的装订顺序标准。

三、病案的归档与保管

1.归档原则

病案应严格按照既定的编号规则进行归档存放，确保每份病案都有唯一的编号且与患者信息相对应，便于快速检索。

可以采用分类归档的方式，如按照科室、病种、入院时间等维度进行分类，同时建立相应的索引目录，便于查找。

2.保管条件

病案室应具备适宜的环境条件，室内要保持干燥、通风良好，温度控制在[具体温度区间]℃，相对湿度保持在[具体湿度区间]%，防止病案资料因受潮、发霉、虫蛀等原因受损。

配备必要的档案存储设备，如病案架、档案盒等，病案架应排列整齐，便于通行和取用病案，档案盒上需标明清晰的分类标识及病案范围。

应做好防火、防盗、防水等安全防范措施，安装防火报警装置、监控设备以及配备灭火器材等，定期对这些安全设施进行检查和维护，确保病案资料的安全。

3.保管期限

根据相关法律法规及医院实际情况，确定不同类型病案的保管期限。一般普通门诊病案保存[X]年，住院病案保存[X]年以上，涉及重大医疗纠纷、具有重要科研教学价值等特殊病案应长期保存。

四、病案的借阅制度

1.借阅范围及审批

本院医护人员因医疗、教学、科研工作需要借阅病案时，应填写《病案借阅申请表》，注明借阅目的、借阅期限、拟借阅病案的患者姓名及编号等信息，经所在科室负责人审核同意后，报病案室负责人审批，方可办理借阅手续。

外单位人员因协作科研、司法办案等原因需借阅病案的，除履行上述本院人员的申请审批程序外，还需经医院相关主管部门（如医务科、院办等）批准，并签订病案借阅保密协议后方可借阅。

2.借阅期限与归还

一般情况下，本院医护人员借阅病案的期限不超过[X]个工作日，如需延期使用，应提前办理续借手续。外单位人员借阅期限根据具体情况由审批部门确定，但原则上不宜过长。

借阅人员应妥善保管所借病案，不得在病案上涂改、标记、污损、拆散或丢失，使用完毕后应按时归还至病案室，由病案室工作人员核对病案完整性后办理归还手续。

对于逾期未还的病案，病案室应及时催还，并视情节轻重对借阅人员进行相应的提醒、警告或按医院相关规定予以处罚。

五、病案的统计与分析

1.病案室应定期（每月、每季度、每年等）对病案资料进行统计分析工作，统计内容包括但不限于各科室的出院人数、病种分布、平均住院日、治愈率、死亡率等医疗指标，为医院的医疗质量管理、学科建设、资源调配等提供数据支持。

2.利用信息化手段对病案数据进行深度挖掘，分析疾病的变化趋势、治疗效果的影响因素、医疗费用构成等情况，形成相应的统计报表和分析报告，并及时反馈给医院相关领导及科室负责人，以便其制定科学合理的管理决策和临床诊疗方案。

六、人员职责

1.病案室主任职责

全面负责病案室的日常管理工作，制定工作计划、规章制度，并组织实施和监督执行情况。

协调与各临床科室、职能部门之间的关系，确保病案收集、整理、归档、借阅等工作的顺利开展，及时解决工作中出现的问题。

组织病案室工作人员进行业务培训、学术交流，提高团队整体业务素质，定期对工作人员进行考核评价。

2.病案室工作人员职责

严格遵守病案室各项规章制度，认真履行岗位职责，按时完成病案的收集、整理、归档、保管、借阅登记及催还等日常工作任务。

熟练掌握病案管理相关知识和技能，如病案编码、检索系统操作等，协助做好病案的统计分析及信息利用工作，为医院各部门提供准确、及时的病案信息服务。

做好病案室的安全保卫、卫生清洁等工作，爱护病案资料及室内设施设备，发现问题及时上报处理