《学生病因追踪记录表》《学生因病缺课联系卡》 .pdfVIP

附件2

学生病因追踪记录表（一人一表）

患病学生姓名：所在年级班级：家长姓名：联系电话：

体温现有症状（发热、咳传染病隔离

日期治疗（住院、居家、校内）病情（好转、加重、无变化）备注

（℃）嗽、腹泻、发疹等）（是或否）（是或否）

是否是否住院居家校内好转加重无变化

是否是否住院居家校内好转加重无变化

是否是否住院居家校内好转加重无变化

是否是否住院居家校内好转加重无变化

是否是否住院居家校内好转加重无变化

是否是否住院居家校内好转加重无变化

是否是否住院居家校内好转加重无变化

是否是否住院居家校内好转加重无变化

是否是否住院居家校内好转加重无变化

是否是否住院居家校内好转加重无变化

是否是否住院居家校内好转加重无变化

说明：请在对应的项目内容打勾。

追踪人：手机号码：

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附件3

南宁市学校学生因病缺课联系卡

学生

信息姓名：班别：性别：年龄：岁

202年月日，同学因，建议家长

带孩子及时就医，并让孩子居家健康观察。居家观察时间从孩子生病之日起，退烧后体

温连续正常72小时、疾病症状消失（）小时后（注：具体时间由校医或保健老师

根据所患疾病填写），方可申请返校复课。（注：如孩子患的是传染类疾病，则按照传染

情况

病防控要求实施健康管理。）

告知返校日请孩子持本《联系卡》和就诊记录复印件或医院疾病证明、核酸报告单（发

热者必须）给校医审核，校医审核通过后方可回班级复课。

签名：

202年月日

1.孩子居家起始日期：年月日。

2.孩子体温正常、疾病症状消失日期：年月日。

3.孩子申请返校复课日期：年月日。

4.孩子居家期间体温检测情况：

月日月日月日