【王义宝】扩大经鼻入路中的几个重要解剖标志及意义.docx

【王义宝】扩大经鼻入路中的几个重要解剖标志及意义

本系列专栏已获王义宝教授授权发表

鼓励转发，禁止转载

神经内镜下的扩大经鼻入路（ExpandedEndonasalApproach,EEA）手术越来越受到脑神经外科同仁的关注，随着器械的进步和对局部解剖的熟悉，随着颅底修补的改进特别是带蒂鼻中隔粘膜瓣的临床应用，很好的解决了脑脊液漏的问题。现在越来越多的疾病特别是颅底中线疾病可通过内镜经鼻扩大入路治疗。

目前限制脑外科扩大经鼻入路的一大障碍就是普遍大多数神经外科医生对于扩大经鼻入路的解剖相对陌生，而这些正常解剖基础是临床上安全开展手术的前提，笔者有幸2011年一年于美国UPMC（EEA入路的发起者和领跑者）学习神经内镜下经鼻扩大入路，对扩大经鼻入路中常见的解剖标志进行了相应研究，特别报告如下：

1、筛前、后动脉

均由眼动脉发出，两者均从相应的筛前和筛后孔进入筛窦，紧贴筛顶壁横行与骨嵴形成的凹沟或骨管中，后离开筛窦，进入颅前窝，沿筛板前行穿过鸡冠旁小缝进入鼻腔。筛前动脉供应前、中筛窦和额窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的前上部。筛后动脉供应后筛窦以及鼻腔外侧壁和鼻中隔的后上部。

显露筛前、筛后动脉需要切除筛窦和中鼻甲根部，筛前后动脉中间为筛板，颅内面对应的是鸡冠，筛前后动脉需要小心止血，如果止血不彻底，断端缩入眶内容易造成眶内血肿、危及视力，临床处理过程中，最好小心磨开表面覆着的骨质，显露一段筛前、筛后动脉，在距离眶的远端用电凝或者银夹切实止血后切断筛前、筛后动脉。

临床意义

筛前后动脉之间为筛板，经筛板入路可以切除嗅母神经细胞瘤和嗅沟脑膜瘤，在经筛板入路中，筛前后动脉是重要的解剖标志。

2、内侧OCR、外侧OCR、中床突

视神经-颈内动脉隐窝(OCR)位于视神经管和颈内动脉管之间。外侧OCR，表现为一典型的骨质凹陷，内侧为颈内动脉的床突旁段，为颈内动脉出海绵窦的一段，在鞍型发育的蝶窦患者中，这段颈内动脉无骨质覆盖，仅有蝶窦粘膜覆盖，在临床上必须引起重视，防止损伤此段颈内动脉。外侧OCR内上方为视神经管，磨除骨质的时候应注意冲洗，防止热灼伤视神经。内侧OCR为鞍底和蝶骨平台交汇处，外侧为视神经和颈内动脉交汇处，此处也是两侧颈内动脉最为接近的解剖部位。中床突位于颈内动脉海绵窦段和颈内动脉床突旁段的夹角处，此处为海绵窦的顶壁，也是颈内动脉外环所在位置。

临床意义

外侧OCR是寻找视神经的重要标志，在经鼻入路视神经管减压中是重要的标志。寻找到外侧OCR可以帮助判断内侧OCR，内侧OCR凹陷并不明显，内侧OCR在经鼻入路颅咽管瘤中是重要的标志性结构。中床突（MiddleClinoid）在经鼻入路打开海绵窦中重要的标志。

3、外展神经的走形及其分段

外展神经在颅内的走形比较复杂，从起源来说分为蛛网膜下腔段，硬膜间段，Gulfar段，海绵窦段。其中Gulfar段走形在颈内动脉的斜坡段后面和内方。Gulfar段是手术中比较容易损伤的节段，外展神经入硬膜段的位置与破裂孔处颈内动脉基本持平。

临床意义

外展神经Gulfar段是脊索瘤中最容易侵及受损伤的部分。明确外展神经的走形结合电生理检测可以更准确的判断外展神经的走形，从而为手术中外展神经功能的保护提供基础。?

4、海绵窦的内镜下解剖及其分区

根据海绵窦内颈内动脉的走形，依据颈内动脉海绵窦段水平段走形和垂体下动脉的走形位置，我们可以将海绵窦分成4个间隙，后上间隙为存在动眼神经，后下间隙为外展神经，前下间隙为外展神经，前上间隙为动眼神经走形。垂体瘤最容易侵及的间隙为后上和后下间隙，这也是部分垂体瘤患者起病出现外展神经麻痹和动眼神经麻痹的解剖原因所在。

临床意义

海绵窦后上、后下间隙是垂体瘤最容易侵及的间隙，后上间隙为动眼神经所在，后下间隙存在外展神经。前下间隙内存在交感神经和外展神经。海绵窦内神经分布和走形对切除海绵窦内的肿物和侵及海绵窦的垂体瘤有重要的意义。海绵窦的前上间隙为眶上裂所在位置，这个间隙经鼻入路暴露有很大的难度，临床上基本不常用。

5、翼管神经

翼管神经位于蝶窦后外侧壁，在鞍型蝶窦中可以清楚的显示该解剖结构，沿着翼管神经可以追踪到破裂孔处的颈内动脉，颈内动脉位于翼管神经的外上侧，破裂孔处颈内动脉下行为颈内动脉岩骨段，所以翼管神经的内下方为手术安全区域。翼管神经与V2之间的间隙为麦克氏囊。翼管神经在显露破裂孔处颈内动脉的位置方面有重要的手术指导意义。

结论：

熟悉局部解剖是临床上安全开展扩大经鼻入路的前提条件，耳鼻喉科医生对鼻腔的解剖比较熟悉，而神经外科医生对颅底和颅内的解剖比较熟悉，我在UPMC学习中体会到，耳鼻喉和神经外科医生的紧密合作和配合，有利于安全有效的开展此类手术，这种模式值得我们国内同仁去学习。

王义宝教授介绍

王义宝，中国医科大学附属第一医院神经外科教授、主任医师、博士生导师