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医疗质量安全管理与持续改进评审标准实施细则

一、质量与安全管理组织

1.1.1有质量与安全管理体系，实行院、科两级责任制。院长是第

一责任人，负责制定医院质量方针与目标，策划医院质量管理，

确保质量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管

理活动，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科室负责人是本

科室医疗质量与安全管理第一责任人。

院长是医院质量管理第一责任

人，负责制定医院质量方针与目

标，策划医院质量管理,确保质量

1.1.1.1有1.1.1.1.C.1

质量与安与安全管理体系所需资源的获

全管理体得，指挥与协调医院质量管理活

系，实行院、科动，定期专题研究

医疗质量和医疗安全工作。

两级责任医院质量与安全管理组织机构健

全、人员构

制。院长是成合理、职责明确，主要包括：

第一责任C医院质量与安全管理委员会、各

人，负责制质量相关委员会（医疗质量与安

定医院质量全管理委员会、伦理委员会、药

1.1.1.1.C.2

方针与目事管理与药物治疗学委员会、医

标，策划医院感染管理委员会、病案管理委

院质量管员会、输血管理委员会、护理质

理,确保质量管理委员会等）、质量管理部

量与安全管门、各职能部门、科室质量与安

理体系所需全管理小组等。

资源的获

得，指挥与

协调医院质医院质量与安全管理委员会及各相

1.1.1.1.C.3

量管理活关管理委

动，定期专员会能在质量与安全管理中发挥决

策作用。

题研究医疗各相关管理委员会定期专题研究质

B1.1.1.1.B.1

质量和医疗量与安全

安全工作。工作，有分析总结，有改进措施，

有记录。

持续改进有成效，各医院质量与

A1.1.1.1.A.1

安全管理委员会能够执行三个

层次的管理，职责落实到

位。

根据医院质量方针与目标，制定并

1.1.1.2.C.1