DB22T 2745-2017 朝医病历书写基本规范.pdfVIP

ICS11.020

C05

备案号:58216-2018DB22

吉林省地方标准

DB22/T2745—2017

朝医病历书写基本规范

Thebasicspecificationoftraditionalkoreanmedicinemedicalrecords

2017-12-04发布2018-01-30实施

吉林省质量技术监督局发布

DB22/T2745—2017

前言

本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。

本标准由吉林省中医药管理局提出并归口。

本标准起草单位：延边中医医院延吉市中医医院、延边朝医医院、延边大学附属医院。

本标准主要起草人：徐玉刚、王晓欧、韩国栋、崔美玉、金贤国、崔雪玉、朱哲、金丹、李向、崔

东麟、金香淑。

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DB22/T2745—2017

朝医病历书写基本规范

1范围

本标准规定了朝医病历书写的基本要求、门（急）诊病历、住院病历、病历打印和其他要求。

本标准适用于朝医医师在临床诊疗时，按照规定的格式和书写要求记录患者的病情。

2术语与定义

下列术语和定义适用于本文件。

2.1

病历medicalrecords

医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊

病历和住院病历。

2.2

朝医病历traditionalkoreanmedicineofmedicalrecords

朝医人员在医疗活动过程中，在朝医辨象病证理论的指导下，形成的文字、符号、图表、影像、切

片等资料的总和。

2.3

四象人fourxiangperson

根据人体阴阳的多少，将人分为四种类型，太阳人、少阳人、太阴人、少阴人。见附录A。

3基本要求

3.1内容

应客观、真实、准确、及时、完整、规范、突出朝医理论。

3.2笔墨

3.2.1应使用蓝黑墨水、碳素墨水。

3.2.2需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的中性笔。

3.2.3计算机打印的病历应符合病历保存的要求。

3.3语种

病历书写应使用中文，朝文和其他相关文字。

3.4用语

3.4.1病历书写应规范使用医学术语及朝医术语。

3.4.2文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

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DB22/T2745—2017

3.5修改

3.5.1病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，

修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3.5.2上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

3.6签名

3.6.1病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

3.6.2实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并

签名。

3.6.3进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

3.7日期和时间

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

3.8诊断

3.8.1病历书写