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【医保方案】新农合基金预警监控方案
新农合基金预警监控方案
为保证新农合基金运行平稳安全，防止基金风险，通过加强
对基金运行日常监管和资金风险预警，及时采取有效的基金监管
措施，保证实现合作医疗基金收支平衡，略有节余的目标，特制
定本方案。
一、加强基金运行日常监管
（一）发挥农合驻院代表在基金监管的作用。驻院代表每天
要监控住院病人情况，核对住院信息、审核住院费用清单，巡查
病人。发现异常情况的，要及时与医院经管科室和医务人员核实
情况，并做好核实结果记录。发现不符合指征住院、挂床和不合
理检查、不合理用药情况的，及时向医院反馈，及时整改。农合
管理中心要统一驻院代表工作规范，加强对驻院代表工作的监管
和指导，每周向区农合办报送异常情况汇总表。
（二）建立病历抽查制度。农合管理中心每个季度抽查各定
点医院病历10—20份，组织医疗专家集中评阅，通报检查结果，
对发现的不合理医药费用，按照合作医疗定点医院服务协议规定
处理。
（三）建立医药费用通报制度。每月定期向定点医院发布医
药费用和补偿情况，预警超支情况，及时为医院自我调整提供参
考。
二、建立基金风险预测预警机制
农合管理中心根据农合基金收支计划和各定点医院以往医疗
费用情况，设置全区和各定点医院每个月基金风险预警参考指标
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（警戒线），每个月基金运行情况与预警参考指标对比，提前了
解并预测农合基金运行风险情况，并根据预测情况做出及时应对
措施，以保证基金的安全。
各项指标在警戒线以内的，基金运行安全；各项指标超出警
戒线4％以内的，要采取适当的控制措施；各项指标超出警戒线
4％以上的，要采取严厉的控制措施。
（一）超过月度警戒线4％以内：具体分析各医院基金使用情
况，分析异常数据产生原因，及时向有关医院反馈情况，要求定
点医院采取措施严格控制农合医疗费用的不合理增长，加大日常
监管力度；
（二）超过月度预警线4％以上：对具体超支医院加大病历抽
查和日常监管力度，组织专家到医院进行检查，抽查当月病历
50％以上，发现存在违规或不合理诊疗行为的，严肃处理，按照
“协议”扣减相关费用，并通报批评。
三、建立风险金启动机制
第三季度对全年的基金运行总体情况进行评估和年度风险预
测。如果通过预测，发现基金存在超支的可能性，向区财政局和
区政府申请启用风险金，并加强基金使用的监控，每月都要抽查
10％以上的病历进行分析，将基金控制效果不明显的定点医院列
为重点整改单位，并通报批评。
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