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三都县医疗集团总院病案首页质量控制考评实施细则
一级指标二级指标考核指标扣分项扣分分值
1.每月以上月1日一31日的出院病案的首页填写作
病案首页填写为考评对象，首页填写分数100分为标准首页填写得分≤90分,为不合格每份病历不合格扣5分
2.病案首页在患者出院后24小时内完成
出院小结应简明扼要概括患者住院期间疾病诊疗出院小结存在拷贝现象未精炼，诊疗经过、出
出院记录经过、出院时情况、住院劝告等院诊断的完整性、逻辑性存在重大缺陷
每份病历不合格扣5分
无出院记录单项否决，直接判断不合格
病案首页每月病案室以上月1日一31日的出院病案的归
病历迟归
质量管理档日期作为考评对象，出院病历在5个工作日住院病历未在在5个工作日回归每份病历逾期扣2分
(100分)回归病案室为标准
1、归档病案原则上不允许修改，因特殊原因
需要修改，经质控中心（病案室）授权后进1.首页修改每份返修1次扣2分
病案首页返修行修改并保留修改痕迹（新生儿科改名不扣
分）2.返修归档不及时每份病历逾期扣2分
2、病案返修内容于2个工作日内送至病案室
每月病案室以上月1日一31日的出院病案的借
病历借阅阅病历日期作为考评对象，借阅病历在5个工借阅病历未在在5个工作日回归每份病历逾期归档扣2分
作日回归病案室为标准
三都县医疗集团总院病案首页数据评分标准
项目类别项目数评分项分值减分
出院主要诊断4
主要诊断编码4
主要手术或操作名称4
主要手术或操作编码4
A类9其他诊断漏填(与本次疾病有关或者本次住院有治疗的)2
其他诊断编码2
其他手术或操作诊断2
其他手术或操作诊断编码2
新生儿体重（仅针对产科和新生儿科）2
离院方式1
出院时间2
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