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脊柱侧弯救助申请书
合同或协议书关键信息项
合同编号
签署日期
甲方（救助方）
名称
地址
联系方式
法定代表人或负责人
乙方（申请方）
姓名/名称
地址
联系方式
身份证号/注册号
救助目的
救助内容
医疗费用
手术费用
其他相关费用
救助金额
救助方式
直接支付
报销方式
申请条件
救助申请材料
合同履行期限
责任与义务
甲方的责任
乙方的义务
违约处理
争议解决方式
其他条款
保密条款
合同变更与终止
联系方式更新
脊柱侧弯救助申请书合同或协议书
合同编号：[合同编号]
签署日期：[签署日期]
甲方（救助方）：
名称：[救助机构名称]
地址：[救助机构地址]
联系方式：[救助机构电话/邮箱]
法定代表人：[法定代表人姓名]
乙方（申请方）：
姓名/名称：[申请人姓名]
地址：[申请人地址]
联系方式：[申请人电话/邮箱]
身份证号/注册号：[身份证号/注册号]
一、救助目的
甲方同意根据乙方的申请提供医疗救助，帮助乙方解决脊柱侧弯治疗过程中所需的费用问题。
二、救助内容
医疗费用
手术费用
其他与脊柱侧弯治疗相关的费用（详见附件）
三、救助金额
甲方将向乙方提供的救助总金额为[救助金额]元人民币。
四、救助方式
救助方式包括：
直接支付：甲方将资金直接支付给医疗机构或相关费用提供方。
报销方式：乙方在支付相关费用后，提供有效凭证，甲方将进行报销。
五、申请条件
经医院确诊为脊柱侧弯并需治疗。
提交完整的申请材料。
六、救助申请材料
医疗诊断报告
费用清单
其他相关证明材料（详见附件）
七、合同履行期限
本合同自签署之日起生效，救助资金应在[具体时间]内完成支付。
八、责任与义务
甲方的责任：
按照合同约定提供救助金额。
保证救助金额的及时支付。
乙方的义务：
提供真实有效的申请材料。
按时提交相关费用凭证（如适用）。
九、违约处理
如任一方违反合同条款，违约方应承担相应的法律责任及赔偿损失。
十、争议解决方式
合同履行过程中产生的争议，由双方友好协商解决；协商不成的，提交[指定仲裁机构]仲裁。
十一、其他条款
保密条款：双方应对合同内容及申请材料保密，未经对方同意不得泄露。
合同变更与终止：合同变更或终止须经双方书面同意。
联系方式更新：双方应及时更新联系方式，确保合同信息的准确性。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
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