送教上门工作表（样式）.docx

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附件4: 学校年度学期送教上门工作档

附件4:

学校

年度学期

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目录

1、韶关市智力残疾儿童筛查鉴定表

2、学生情况调查表

3、送教上门计划表

4、送教上门教案

5、送教上门总结

6、送教上门教学照片

7、送教上门儿童评估表

8、个别化教育计划

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韶关市智力残疾儿童筛查鉴定表

县(市、区)镇(街道)

姓名

年月日

4

儿童姓名

性别

出生年月

身高(厘米)

体重(千克)

视力

左

右

家庭情况调查

父亲姓名

工作单位

或职业

文化程度

家庭地址

母亲姓名

工作单位

或职业

文化程度

家族病史

母孕情况

儿童出生时情况

儿童发育及病史

外型观察

适应行为调查

语言缺陷情况

自理能力

5

适应行为调查

交往能力

个性

在校情况

课内情况

课外活动情况

学习成绩

智力测查量表名称

IQ值

综合鉴定

医师：

年月日

县级医院盖章：

年月日

6

填表说明

1、家族病史查：有否盲、聋、各种先天畸形，智力低下及各种脑病等。父母是否近亲(近亲指：直系血亲委三代以内旁系血亲)。

2、母孕情况查：有否酒精中毒史，早期妊娠时有否患风疹等病毒感染，有先天兆流产、习惯性流产。有否患重病经化学药物治疗或大手术、子宫接触放射线、以及糖尿病，甲状腺功能亢进、妊娠毒血症，子宫出血、羊水过多。

3、儿童出生时异常情况包括：①早产(不到37周);②过期产(超过42周);③异常胎产式(滞产、引产、器械产、剖腹产);④小样儿(足月出生体重不足2.5千克);⑤新生儿窒息；⑥重症新生儿黄疸。

4、儿童发育及病史包括：①严重营养不良；②有否中毒史；③是否患过脑疾病；④是否盲、聋。

5、外型观察：①躯体是否成比例；②头围；大头、小头；③脸部：a、眼睛是否正常，眼距是否过宽；b、鼻梁是否塌陷；c、嘴形是否正常，舌有否常伸口外，有否自流口水；d、牙冠有否变形；e、耳朵有否异样。

6、语言缺陷情况：①吐音是否清晰；②有否口吃；③能否说长句。

7、自理能力：①大小便控制情况；②自己能否穿脱衣服；③进食情况。

8、个性：①是否易冲动或情绪变化无常；②是否特别固执、个人欲求不分场合、时间；③对外界反映迟钝。

9、交往能力：与同龄儿童是否合群。

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学生情况调查表

姓名

性别

出生年月

家庭住址

家庭成员

父亲

工作单位

身份证号

母亲

工作单位

身份证号

学生身体状况

学生认知情况

教师评价

教师签名

家长签名

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送教上门计划表(可复制)

学生姓名

学科

执教者

教学时间

教学内容：

第次

第次

教学内容：

第次

教学内容：

第次

教学内容

第次

教学内容：

第次

教学内容：

第次

教学内容：

第次

教学内容：

第次

教学内容：

第次

教学内容：

第次

9

送教上门教案

学科

家长签名

教学目标：

教学重点：

教学过程：

教师评价：

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送教上门总结

学生姓名

执教者

1:

2:

1

教师

总结

2

教师

总结

教研组评估：

11

送教上门教学照片

第次

教学内容

时间

执教者

贴教学照片

第次

教学内容

时间

执教者

贴教学照片

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学校“送教上门”

儿

儿童评估表

学生姓名：送教教师：

13

学校“送教上门”儿童评估表

儿童姓名：评估者：

领域

项目

指导语

器具及情景

分值

评分依据

评估计分

初次

中期

末期

运动能力

1翻身

儿童仰卧位，从一侧逗引其翻身

彩色玩具或带响玩具、垫子

3

能自己连续翻身

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

2坐

请看着我坐好

床、椅子、垫子

3

自己独立坐好并保持

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

3爬

请你爬过来!

(老师爬行示范)

垫子

3

独立用双手、双膝支撑爬行

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

4站

来，站起来!

椅子、垫子

3

从坐位跪位(半跪位)或手扶双杠自己能站起

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

5