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《动物诊疗许可证》审批表

申请单位：XXXX宠物诊所（盖章）

申请日期：XXXX年XX月XX日

深圳市光明新区经济服务局印制

企业名称XXXX宠物诊所

地址深圳市光明新区XX街道XX路XX号相

负责人XXX联系电话XXXXXXXXXXX片

隶属关系区属邮政编码518000

企业性质私营服务范围动物疾病预防、诊疗和绝育手术

（不含犬类强制免疫及颅腔、胸

腔和腹腔手术）

主姓名性别出生年月文化程度技术职称毕业院校

要XXX男XX年XX月X本科兽医师XXXXXX

日

技XXX女XX年XX月X专科兽医师XXXXXX

日

术XXX男XX年XX月X专科助理兽医XXXXXX

日

人师

员

情

况

技术负责人XXX

营业用

房情况位于深圳市光明新区XX街道XX路XX号，面积XX平方米

（位置、

面积m）

2

主

（填写诊所主要仪器设备）

要

设

备（以上由申请人填写）

承办人

初核意见

签名：年月日

农业管理科

审核意见

签名：年月日

局领导

审批意见

签名：年月日

许可证编号

1、申请人必须按表中的内容和要求认真填写，一式二份。

说2、申请办证的企业负责人，须交近期免冠1寸相片2张。

明3、营业用房的位置请用简图在表中标注，并注明营业用房面

积（m）。

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