肝硬化-内科学.pptVIP

网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团假小叶形成：大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压各种原因肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生损伤与修复反复交替肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建,肝变形、变硬门静脉高压症、肝功能不全

SBP：在无任何邻近组织炎症的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染，是常见的一种严重并发症，发病率颇高。病原菌多为来自肠道的G-菌。发热、腹痛、短期内腹水迅速增加，体检轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征（+）。部分上述表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，发生低血压或休克，可诱发肝性脑病。

腹水：WBC500X106/L或PMN250X106/L,菌培养（+）确诊。5、诊断标准①肝硬化合并腹水；②Scr升高133μmol/L;③应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后不能Scr133μmol/L,白蛋白推荐量1g/(kg.d)，最大可达100g/d；④无休克；⑤近期未用肾毒性药物；⑥不存在肾实质疾病如蛋白尿500mg/d、镜下血尿（50红细胞/高倍视野）和（或）超声检查发现肾脏异常。6、鉴别：血容量不足引起的肾前性氮质血症、尿路梗阻各种病因所致的器质性急、慢性肾衰。

八、门静脉血栓形成1、缓慢形成：无明显临床症状。2、急性完全阻塞：剧烈腹痛、腹胀、血便、休克，脾脏迅速增大和腹水迅速增加。八、肝穿刺活组织检查：确诊

1、代偿期肝硬化早期诊断。

2、肝硬化结节与小肝癌鉴别。九、腹腔镜

直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并直视下取活检。

完整诊断：病因+病期+病理+并发症

Child-Pugh分级（肝性脑病、腹水、TBIL、ALB、凝血酶原时间）评估肝储备，对预后估计，治疗方案选择。一般治疗

抗纤维治疗

腹水的治疗

一、一般治疗（generalmeasures）

1.休息代偿期：宜适当减少活动，避免劳累，保证休息失代偿期：应卧床休息（尤其并发症者）2、肝功能失代偿肝硬化患者：治疗指征：HBVDNA阳性，ALT正常或升高目标：抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求。抗病毒只能延缓疾病进展，不能改变终末期肝硬化的最终结局。B.慢性丙型肝炎：（1）肝功能代偿（Child-PughA级）：严密给予抗病毒治疗。①PEG-IFNα联合利巴韦林：PEG-IFNα-2a180μg每周一次皮下注射+利巴韦林1000mg/d,至12周时检测HCVRNA5.肝肺综合征：*目前无有效内科治疗，给氧只能暂时改善症状但不能改变自然病程。*肝移植为唯一治疗选择。

3.肝性脑病

4.肝肾综合症

*预防重要措施：积极防治诱发因素如感染、上消化道出血、水电解质紊乱、大剂量利尿剂等和避免使用肾毒性药物。

*治疗方法：可能改善HRS，为肝移植赢取时间，且减少术后并发症。

①血管活性药物+输注白蛋白：特利加压素+输注白蛋白（若血白蛋白45g/l或出现肺水肿停用。奥曲肽与α2受体拮抗剂米多君（midodrne）合用+输注白蛋白。②TIPS：可促进HRS患者肾功能的恢复和难治性腹水的消退，并可提高1型HRS患者生存率。适应症：对药物治疗疗效欠佳的1型HRS患者如无禁忌可试用。*肝移植是唯一能使患者长期存活的疗法。五、?门静脉高压症的手术治疗

目的：主要是切断或减少曲张静脉的血流来源、降低门静脉压

力和消除脾功能亢进。

适应症：食管底部静脉曲张破裂大出血各种治疗无效而危及生

命者；食管胃底静脉曲张大出血后用于预防再出血

特别是伴有严重脾功能亢进者。

方法：各种断流、分流术和脾切除术等。

预后：与慎重选择病例和手术时机密切相关。

①无黄疸或腹水、肝功能损害较轻者，手术预后较好；

②大出血时急诊手术、机体一般状况差、肝功能损害显著者，手术预后差、死亡率高。

六、肝移植

晚期肝硬化治疗的最佳选择，掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率。

预后

预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。酒精性肝硬化、肝淤血引起的肝硬化、胆汁性肝硬化等，病因如能在肝硬化