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友邦人寿[2024]医疗保险010号

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友邦友童无忧高端医疗保险

第一条保险合同的构成

《友邦友童无忧高端医疗保险》合同（以下简称本合同）由本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与保险合同

有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单以及与本合同有关的其他书面协议共同构成。

第二条保险责任

一、等待期

本合同生效日起七日内（含第七日）为本合同一般门急诊医疗费用补偿金、特定医疗费用补偿金的等待

期。本公司对被保险人于上述期间确诊疾病而导致的医疗费用不承担保险责任，且对在上述期间后因该疾病而

导致的医疗费用，本公司也不承担保险责任。

以下情形无等待期：

（1）被保险人因遭受意外事故（释义一）而导致保险责任约定费用的；

（2）投保人重新投保本产品，并在上一个保险期间届满后60日内交纳保险费；

（3）投保人已经投保本公司指定产品，并经本公司同意首次投保本产品。

二、补偿金

（一）一般门急诊医疗费用补偿金和特定医疗费用补偿金

在本合同有效期内，被保险人在首次接受一般门急诊治疗或特定治疗前（以较先发生者为准），应通过本公司指定途径

查询并选择一家本公司认可的医疗机构品牌，然后在该医疗机构品牌下辖的医疗机构进行就诊预约及接受相关治疗。后续被

保险人须前往前述已选择的医疗机构品牌下辖任一医疗机构接受本合同项下的一般门急诊治疗或特定治疗。

本公司认可的医疗机构品牌以及就诊预约流程将载明于本产品的服务手册。

对于符合本合同保障范围内的一般门急诊医疗费用补偿金和特定医疗费用补偿金，本公司将与被保险人就

诊的医疗机构根据本合同“第十六条保险金申请”条款相关约定进行直接结算，并不再接受被保险人对该部

分补偿金的申请。

1、一般门急诊医疗费用补偿金

在本合同有效期内，若被保险人因意外事故或于等待期后因意外事故以外的原因发生本项费用，则本公司按照被保险人

已发生的必须且合理（释义二）的“约定项目费用总额”按如下公式承担一般门急诊医疗费用补偿金责任。

一般门急诊医疗费用补偿金=（已发生的必须且合理的“约定项目费用总额”－任何已获得的补偿费用）×给付比例

其中，“给付比例”与给付条件的关系详见下表：

给付条件给付比例

第1-5次门急诊100%

第6次及以上门急诊50%

注：门急诊次数是指就诊日在本合同有效期内且被保险人实际就诊的门急诊就

医次数，基于被保险人实际就诊日进行门急诊次数排序。

上述公式中，“约定项目费用总额”指被保险人进行每次门急诊治疗的医生诊疗费（释义三）、检查检验费（释义四）、药

品费（释义五）、治疗费（释义六）和材料费之和，但不包括进行门诊手术和门诊留观（释义七）导致的费用；“任何

已获得的补偿费用”包括从公费医疗、基本医疗保险（释义八）、城乡居民大病保险、所有商业性费用补偿型医疗保险、其

他政府机构或社会福利机构等所取得的属于本项保险责任范围内医疗费用补偿。“每次门急诊”以办理一次挂号手续为

准，但不包括齿科、心理科、中医科或儿保科门急诊治疗。

2、特定医疗费用补偿金

在本合同有效期内，若被保险人因意外事故或于等待期后因意外事故以外的原因发生本项费用，则本公司按照被保险人

已发生的必须且合理的“约定项目费用总额”按如下公式承担特定医疗费用补偿金责任。

特定医疗费用补偿金=（已发生的必须且合理的“约定项目费用总额”－任何已获得的补偿费用）×给付比例

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条款编号:H1096-011

上述公式中，“约定项目费用总额”指被保险人进行相应治疗时发生的眼