关于放射治疗管理专项督查的报告.doc

新华医院医务部质量控制办公室专项督查调研报告

关于放射治疗管理专项督查的报告

2014年8月

近期，医务部质量控制办公室围绕放射治疗的相关内容，开展专项督查。现将督查结果汇总如下：

一、督查标准

等级医院评审中督查项目、督查要点及质控督查要求。

二、督查内容

督查部门：职能部门、放射治疗诊治部门诊、住院病房。

督查内容：管理规定、岗位职责、随访管理、放射效果评价、急救技能、科室质量管理、放射防护、应急预案、应急管理等。

三、督查结果

（一）职能部门

主管部门：无督查记录

（二）放射科

亮点

1、建立健全规章制度、开展质量控制

有各项规章制度和技术操作规范，并及时完善、修订。有各级各类人员岗位职责，有质量控制指标。

2、有受检者和工作人员的放射安全防护措施。

有完整的放射防护器材和个人防护用品，有受检者的防护措施，工作人员有放射防护培训和证书，佩戴个人剂量计，对设备、人员进行放射剂量计收集发放和结果反馈、有员工放射剂量检查数据分析

3、放射治疗实行过程质量控制。

有讨论制定放射治疗计划的制度和流程，有放射治疗定位精确与计量精确的程序，有患者知情同意书（门诊病历号A9216、A9250）。在放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划，有相关流程、有调整放疗计划同意书（A9284）。有放射治疗效果评价规范和流程，开展疑难、危重病例讨论，有对放射治疗效果和毒性副作用评价，有改善放疗效果的措施。

4、放射治疗意外的处置措施得当。

工作区域配置可及的相关抢救药品、器材、氧气等。急救药品器材质量均有保证。有放射治疗意外应急预案，有预防放射治疗意外的处置措施、规范、流程，有放射治疗意外急救演练。

5、有科室质量安全管理小组，持续改进科室医疗质量

有质量与安全管理工作小组，有质量指标和目标、有规章制度、技术规范、操作规程。

不足：

1、2013年起无科室继续教育相关内容，无相关制度、操作规范、流程、应急预案的培训计划，无科室月度质量考评记录。

2、未实行放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序，未落实技术能力评价和授权管理。

3、放射治疗意外应急演练仅有照片资料，无相关说明，未根据演练情况改进应急管理。放射诊疗人员未能掌握心肺复苏技能。

4、放射治疗前主管医生和物理师没有共同在放射治疗计划上签名。不符合上海市肿瘤放疗质控中心关于临床放疗病历的基本要求。

5、除儿科病人外，其余病人无随访管理，未建立随访数据库。

四、督查建议

1、强化科室管理、落实各项培训、考核，定期开展科室质量自查考评。

2、对放射诊疗医师资格落实分级授权管理制度

3、根据上海市肿瘤放疗质控中心关于临床放疗病历的基本要求，认真书写病史，对无病理诊断的病人需科内讨论。

质量控制办公室将根据职能部门督查整改结果再次跟踪督查。

医务部质量控制办公室

2014.8.12

附图：

技术规范及时完善、修订

影像检查前有辐射危害提示

叫号系统便捷

急救流程上墙

抢救车配备齐全

建议注射器上有药物标示

开封过的针头未放置在锐器盒里

医疗废弃物里有生活垃圾