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腰椎退变性疾病SOP

一．入院后诊断前的准备：（入院记录）

1．入院测体温，呼吸，脉搏，血压，体重（护理方面）。

2．向病人做自我介绍，并给名片，创造信任的环境。

3．采集病史：

3．1一般项目：姓名，性别，年龄，婚否，籍贯，民族，部职别（相关职业

腰椎退变性疾病的发病率不同）；通信地址精确到门牌号（最好有联系电话以方

便随访）；入院日期；病史采集日期；病史记录日期；（以上时间精确到小时）；

病情陈述者等一般项目。

3．2主诉：主要症状及维持时间，尽量简明扼要，应小于20字。例如腰痛伴

左下肢放射痛3月；间歇性跛行3月。

3．3现病史中应采集的内容：

a起病原因及诱因；时间：有无外伤，过度劳累，腰部活动，有无感冒。

b起病状况：是急性起病？慢性过程，急性发作；渐起；发病前患者姿势及

腰部活动情况？

c症状的特点：以疼痛为例，疼痛性质、部位、有无放射痛、诱发因素、伴

发症状、昼夜节律；疼痛与腹压增高的关系；疼痛加重及缓解的方式；疼痛口

服止痛药物后是否缓解；是否有下肢的无力：大腿无力及前方疼痛提示腰椎高

位节段病变（高位椎间盘）；小腿无力表现及踝，趾活动障碍；有无下肢麻木；

有无间歇性跛行（判断有无椎管狭窄）；有无大小便功能障碍（判断有无马尾神

经损伤）；有无发热、尿路症状；询问有无上肢的麻木无力活动不利的症状；有

无踩棉花感（有无上位神经元损伤表现）。

d病情演变：主要症状的变化趋势，是否逐渐加重、缓解、反复平稳发作

等；

e诊治经过：曾于何处就诊，做了何种检查及检查结果，（收集整理患者既

往就诊的影像学资料及病理，各种检查的结果放入我院的影像科“大袋子”留

做查房用；或数码相机翻拍）；做过何种处理及治疗，是否接受过手术治疗，手

术时间，手术方式，名称，及手术效果（若为我院二次入院患者应借回上次入

院病例）；若既往有手术史者，为什么再次入院？是否接受正规的保守治疗：如

1

卧床，硬膜外封闭，口服止痛药物；牵引；理疗以及保守治疗后是否有效。我

院以何诊断收入我科。

3．4既往史：

a既往神经健康状态；有无肝炎，结核等传染病病史；有无高血压，冠心

病，糖尿病，消化道溃疡等内科病史；有无外伤史，外伤的时间，及当时的诊

断，伤后的恢复情况；既往有无手术史，手术时间，手术方式，名称，及手术

效果；有无药物过敏史，是否定期预防接种等。既往有无其他骨关节疾病。

3．5个人史：生于何处，是否有长期外地居留史；有无疫区接触史及牧场区

久居史；有无特殊不良嗜好，注明吸烟史（影响脊柱融合率及骨折愈合），饮酒

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史，有无长期药物口服史；配偶及子女健康情况；女性注明月经史：14/

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－

30LMP：2004－11－28。（跟手术日期有关）。

3．6家族史：有无家族遗传病史；有无肿瘤家族史及内科疾病史；有无类似病

史；

4．体格检查：一般体格检查同模板内。

5．专科检查：腰椎生理曲度如何；腰椎有无台阶；腰椎活动度：屈伸；旋转；

侧屈；腰椎棘突及棘间有无压痛，棘突旁有无压痛，腰椎有无扣击痛，下肢有

无放射痛；棘突有无台阶感；双侧的环跳位置有无压痛及放射痛；双下肢皮肤

感觉的关键点（ASIA2000修订）：腹股沟中点（T12），胸12及腰2间的上1/2

（L1），大腿前中部（L2），股骨内侧及膝关节前内侧（L3），内踝及小腿内侧

（L4）,小腿外侧及第三跖趾关节背侧（L5），足跟外侧（S1），掴窝中间（S2），

坐骨结节（S3），肛门周围（S4-5）；会阴区感觉；双下肢肌力检查的关键肌肌力

分级（使用0－5级临床分级）：屈髋肌（主要是髂腰肌L2），股四头肌（L3），

胫前肌（踝背伸L4），伸第一足趾及伸趾肌力（L5），