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完整结肠系膜切除术（CME）的研究进展

外科手术是结直肠癌的首选治疗手段，也是唯一可以达到根治效

果的治疗方法。手术治疗的目的包括：延长患者生存时间；保持良好

的结直肠功能；在根治的前提下尽可能减少对患者的创伤。特别是结

直肠癌的微创手术经过二十多年的不断努力，有腹腔镜与机器人手术；

有精准手术理念的TME与CME手术；有经典的中间入路到头侧中间

联合入路、尾侧入路、经肛入路等；本文根据我中心开展的头侧中间

联合入路直肠癌根治术以及完整结肠系膜切除术（CME）的经验，特

介绍如下。

——郑民华

完整结肠系膜切除术（CME）的研究进展

@冯波张森郑民华

@上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科

SirFrederickTreves在1885年研究了结肠系膜的解剖结构，认

为结肠系膜是不连续、零碎的，升、降结肠系膜是“消失”的；但在

他之前，CarlToldt于1879年就报道了结肠系膜的解剖结构，他认为

结肠系膜在人类中是正常的、永久存在的结构，而且Toldt’s筋膜是

由结肠系膜的脏层筋膜和后腹膜的壁层筋膜融合而成。从现在的观点

来看，CarlToldt的研究是更加合乎实际的，但当时Treves的成果更

为大家所接受，在教学、手术等各级教育机构广泛传播。

Culligan团队第一次系统地在109个尸体上实施了完整结肠切除

术，观察和记录了结肠系膜及其相关附件的解剖结构，报道了许多之

前并未记录的重要发现：①结肠系膜从回盲部至直乙交界处均为连续

的；②Toldt’s筋膜存在于结肠系膜与后腹膜固定的部位，而对于结

肠系膜游离部分；③近段直肠起自直乙结肠系膜汇合处；④Toldt’s

筋膜是介于结肠系膜固定部与后腹膜之间的一个解剖平面。同时，他

们首次发现除了在结肠系膜和后腹膜内存在着丰富淋巴管外，

Toldt’s筋膜也存在淋巴管，但其淋巴引流与周围组织的关系尚待研

究。Culligan团队的研究意义十分重大，他们从解剖学和组织学的角

度证明了结肠系膜的连续性以及手术中外科平面的合理性，在一定程

度上为开展CME手术提供了令人信服的理论依据。

CME概念来源于TME，在结肠的周围也存在着由脏壁层筋膜及两

者间的疏松无血管间隙，并认为该平面是直肠“神圣平面”向腹腔的

延续。其基本理论包括胚胎解剖学与肿瘤外科学的两层含义：锐性解

剖分离结肠系膜平面与壁层平面,保持完整结肠系膜；廓清清扫区域与

中央淋巴结，强调根部断离结肠供血血管，肠管纵形切除范围增大，

从而保证结肠系膜的完整性，降低肿瘤细胞在腹腔残余的机率，从而

改善患者预后；并且由于在血管根部结扎，实施了更为彻底的淋巴结

清扫，获得的淋巴结数目也明显增多，多项研究亦表明手术中切除更

多的淋巴结往往能预示着更好的预后。BertelsenCA近期完了一项关

于CME术后无病生存率的研究，与传统结肠癌手术相比，4年无病生

存率：CME患者为85.8%，非CME患者为75.9%(p0.05)；复发率：

CME患者为11.3%，非CME患者16.2%(p0.05)，他认为CME可

以提高无病生存率，降低复发率，明显改善预后。来自不同国家的多

项研究均证明了CME的优越性。

不同于开腹CME手术中的外周入路，我们之前研究证实腹腔镜中

间入路的可行性：采用中间手术入路，以回结肠血管解剖投影为起步

点，沿肠系膜上静脉为主线解剖血管，然后进入Toldt’s筋膜与肾前

筋膜间的天然外科平面，暴露胰头，充分游离十二指肠，侧方至结肠

侧腹膜返折，上方至横结肠系膜根部，于相应结肠供血血管根部离断，

进而断离完整切除整个结肠系膜，相比于外周入路，中间入路更符合

肿瘤根治的原则；针对淋巴清扫，对于盲肠及升结肠癌，需彻底清扫

回结肠、右结肠及结肠中血管根部淋巴结，而对于横结肠肝曲癌，还

需根部离断胃网膜右动静脉清扫第6组淋巴结以及沿胃网膜血管弓内

切除距肿瘤以远10~15cm胃大弯侧胃网膜。进一步研究表明中间入

路可以分为完全中间入路（CMA）和联合中间入路（HMA），并