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高尿酸血症和痛风的诊疗（实用总结三）

一~五：尿酸代谢/HUA病因/发生机制/临床表现/诊断

六：高尿酸血症的治疗：

（一）：生活方式控制

（二）：药物治疗：

1：药物起始治疗及控制目标

2：降尿酸药物选择。

3：碱化尿液方法及目标（见上篇）。

4：合并慢性肾功能不全时药物的选择：

为避免肾功受损影响药物代谢和排泄而致药物蓄积中毒，据肾功

能分期合理选择降尿酸药物及剂量；建议eGFR30ml·min时优先选

非布司他。

别嘌醇在肝脏代谢为有活性的羟嘌呤醇后全部经肾排出体外，肾

功能不全时易蓄积增加药物中毒风险。建议CKD1～2期[eGFR≥60

ml·min－1·(1.73m2)－1]时别嘌醇起始剂量为100mg/d，每2～

4周增加100mg/d，最大剂量600mg/d。CKD3～4期[eGFR

15～59ml·min－1·(1.73m2)－1]时起始剂量50mg/d，每4周增

加50mg/d，最大剂量200mg/d。CKD5期[eGFR15ml·min－

1·(1.73m2)－1]禁用。

苯溴马隆口服后50%被吸收，其代谢产物主要通过胆道排泄，对

轻中度肾功能不全者有良好降尿酸作用且不导致药物蓄积和肾脏进一

步损害。对于CKD4～5期[eGFR30ml·min－1·(1.73m2)－1]不

推荐使用。

非布司他口服后主要在肝脏代谢，经肾脏和肠道双通道排泄，与

其他降尿酸药物相比，其降尿酸效果及肾脏的保护作用更佳。非布司

他对合并4～5期慢性肾脏疾病的痛风患者仍有一定的治疗效果。对

CKD4～5期者非布司他推荐起始量20mg/d，最大量40mg/d。

5：有合并症时药物的选择：

合并高血压：发现氯沙坦和钙通道阻滞剂(二氢吡啶类钙通道阻滞

剂如氨氯地平，长效钙通道阻滞剂如西尼地平)降压同时兼降尿酸作用，

并可降低痛风发作风险。排钾利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转

换酶抑制剂和非氯沙坦血管紧张素II受体阻滞剂均明显增加痛风发生

风险。因此建议降压药物首选氯沙坦和(或)钙通道阻滞剂，不推荐噻

嗪类和袢利尿剂等排钾利尿剂单独用于降压治疗。

合并脂代谢紊乱：非诺贝特通过抑制URAT1，抑制肾近端小管尿

酸重吸收，促进肾脏尿酸排泄[90]。阿托伐他汀钙通过促进肾脏尿酸

排泄[91]降低血尿酸水平。因此推荐合并高三酰甘油血症时，调脂药

物建议首选非诺贝特。合并高胆固醇血症患者，调脂药物建议首选阿

托伐他汀钙。

合并糖尿病：明确具有降尿酸的降糖药物有α-糖苷酶抑制剂、胰

岛素增敏剂、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白

2(SGLT-2)抑制剂和二甲双胍等。胰升糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂

利拉鲁肽和艾塞那肽均不影响血尿酸水平，但艾塞那肽可增加24h尿

酸排泄量和排泄分数，并改善尿pH。胰岛素通过激活URAT1，促进

肾近端小管尿酸重吸收。痛风合并糖尿病患者，胰岛素治疗后血尿酸

水平平均升高75μmol/L，因此建议合并糖尿病时，降糖药物优先选

择兼有降尿酸作用的药物，次选对血尿酸水平无不良影响的药物。

铁营医院急诊（李雪峰）2022.2.9（各人总结，供参考，欢迎指

正）